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Spirale a rilascio ormonale

La spirale a rilascio ormonale, più correttamente IUD a rilascio ormonale, è utilizzata da molti anni per la prevenzione del concepimento. Diversamente dalle spirali al rame, la spirale a rilascio ormonale non è indicata solo per prevenire il concepimento, ma anche per curare la menorragia (mestruazioni troppo abbondanti) e per prevenire l'iperplasia endometriale (aumentata crescita endometriale) nelle donne in terapia estrogenica sostitutiva. Ai fini dell'effetto anticoncezionale, questo tipo di spirale agisce con meccanismi diversi sia dalle pillole contraccettive convenzionali (contenenti sia estrogeni che progestinici), sia dalla spirale convenzionale al rame.

Come è fatta

Il dispositivo intrauterino a rilascio ormonale ha la forma ad ancora (a T) tipica delle spirali al rame. Diversamente da queste però, lo stelo centrale non è avvolto da alcun filamento di rame, ma contiene al suo interno 52 mg di levonorgestrel, un progestinico (ormone simile al progesterone). Le dimensioni aperte sono di 3.2 x 3 cm (figura 1).

 

Figura 1. Spirale a rilascio di levonorgestrel: nello stelo centrale sono contenuti 52 mg di levonorgestrel, che dopo aver attraversato la parete in materiale plastico, diffondono nell'utero in misura di 0.02 mg ogni 24 ore.
IUD-1

Ogni giorno il dispositivo rilascia direttamente sulla mucosa dell'utero (endometrio) 0.02 mg di levonorgestrel. Questa quantità si riduce lentamente negli anni e dopo 5 anni il rilascio medio è pari a circa 0.011 mg al giorno, una quantità troppo piccola per garantire l'effetto contraccettivo. Per tale ragione il dispositivo va sostituito ogni 5 anni.

Inserimento e rimozione

Le procedure di inserimento e rimozione sono quelle previste per tutti i dispositivi intrauterini. L'inserimento è eseguito dal ginecologo e, salvo casi rari, non necessita di anestesia. Prima dell'inserimento, il ginecologo esegue un'ecografia dell'utero per misurarne le dimensioni e per verificare se si presta ad accogliere il dispositivo. L'inserimento avviene con l'aiuto di una cannula di plastica flessibile, che è fatta scorrere lungo il collo dell'utero fino a quando non raggiunge la posizione corretta, in fondo all'utero (figura 2).

 

Figura 2. Inserimento dello IUD: a sinistra(a) la cannula attraversa il collo e raggiunge il fondo dell'utero; a destra (b) la cannula è retratta dopo aver spinto all'esterno il dispositivo, che si apre ed assume la titpica forma a T.
IUD-2
Una volta posizionato, si procede al taglio dei due cordoncini in nylon. Se si opta per l'inserimento dopo il parto, si devono attendere almeno 6-12 settimane per l'aumentato rischio di perforazione. La rimozione è eseguita dal ginecologo tirando i due cordoncini. Normalmente non comporta problemi.


Come funziona e quanto è efficace

Il meccanismo d'azione dello IUD a rilascio ormonale è solo in parte simile a quello delle spirali a rilascio di ioni rame. Certamente è presente una debole reazione infiammatoria da corpo estraneo da parte della mucosa uterina che rende difficoltoso l'impianto dell'ovulo fecondato, ma questo sembra un meccanismo secondario. Viceversa, il rilascio di levonorgestrel rende l'endometrio insensibile all'azione degli estrogeni e quindi incapace di ispessirsi (come avviene in un ciclo mestruale normale). Ciò comporta la presenza di un endometrio con uno spessore ridotto, meno ricco di vasi sanguigni, sfavorevole all'annidamento, ma anche meno incline al sanguinamento sia mestruale sia durante il ciclo.
In conseguenza di questo effetto sulla mucosa uterina, dopo i primi 3-5 mesi d'uso, caratterizzati da aumento del sanguinamento e comparsa di spotting, si ha la tendenza ad un sanguinamento mestruale progressivamente più ridotto (ipomenorrea), fino ad arrivare alla totale scomparsa delle mestruazioni entro il primo anno d'uso in circa il 20% delle donne. Questo "effetto secondario" è ben accetto se la donna aveva mestruazioni abbondante e dolorose, ma potrebbe non esserlo dalle donne con mestruazioni normali. Per tale motivo la paziente deve essere preventivamente informata di questo aspetto, che, almeno in apparenza, sembra mandarla in menopausa.
Infine, la presenza dell'ormone sulla mucosa uterina rende il muco presente nel canale cervicale più denso, più spesso e più vischioso, una barriera difficilmente penetrabile dagli spermatozoi. Sulla base di tutti questi meccanismi, l'efficacia contraccettiva è molto elevata, superiore a quello della pillola e del cerotto, con un rischio di gravidanze pari allo 0.2% per anno (2 gravidanze ogni 1.000 donne che la utilizzano per un anno).

Controindicazioni e precauzioni d'uso

Le controindicazioni della spirale ormonale vanno accuratamente discusse con il proprio ginecologo. Per quanto alcuni studi non abbiano evidenziato rischi di sterilità nelle donne che non hanno mai avuto precedenti gravidanze, è prassi più o meno frequente non impiantare lo IUD alle giovani donne nullipare. In linea generale sono quelle tipiche delle spirali al rame (eccetto la sensibilità a questo metallo e le malattie del metabolismo del rame) e molte di quelle previste per la pillola contraccettiva. Quindi, oltre alla gravidanza (certa o sospetta), la IUD a rilascio di ormoni non va utilizzato se è presente:
  1. malattia infiammatoria pelvica in atto o ricorrente;
  2. infezioni del tratto genitale inferiore;
  3. infiammazione endometriale postpartum;
  4. aborto settico nei tre mesi precedenti;
  5. infiammazione e displasia della cervice;
  6. tumori maligni dell'utero o della cervice;
  7. tumori in qualunque sede sensibili ai progestinici;
  8. sanguinamento uterino di origine non accertata;
  9. anomalie congenite o acquisite dell'utero o della cervice (inclusi fibromi che deformano la cavità uterina);
  10. condizioni immunitarie che favoriscono le infezioni;
  11. tumori o malattie del fegato (cirrosi etc).
In alcune donne il progestinico può esasperare una precedente emicrania e renderla insopportabile, comportandone la rimozione. Vi sono inoltre i rischi associati all'uso dei progestinici sulla coagulazione (ictus, trombosi etc). Nelle donne con valvole cardiache artificiali tutti i IUD vanno usati con cautela per il rischio di infezioni della protesi. Va pertanto somministrato un antibiotico sia prima dell'inserimento che della rimozione (profilassi antibiotica), esattamente come avviene per un impianto dentale al titanio.
Il levonorgestrel assorbito dalla mucosa uterina si ritrova anche nel latte materno, ma non sembra che vi siano rischi per il bambino con le dosi normalmente rilasciate dal dispositivo. In via precauzionale la donna può astenersi dal suo utilizzo durante l'allattamento. Al termine del periodo di attività la spirale va rimossa. La ripresa della fertilità è rapida. E' tuttavia prassi frequente, almeno in Italia, non impiantare la spirale in donne giovani che non hanno ancora avuto una gravidanza (nullipare).

Costi

Assumendo un costo massimo di 500 Euro fra acquisto del dispositivo e costi di impianto e rimozione da saldare al ginecologo, si ottiene un costo medio di 100 euro per anno di contraccezione se il dispositivo è lasciato in sede per 5 anni. Se si assume un costo di circa di circa 15-17 Euro per ciclo contraccettivo quando si usa una pillola, si ottiene un costo medio di circa 180-200 euro/anno. Apparentemente, il costo della pillola è dunque doppio. Se però si considera il rischio di rimozione della spirale in una piccola percentuale di casi ed i controlli ginecologici più serrati, almeno il primo anno, il vantaggio economico della spirale potrebbe ridursi. Viceversa, l'efficacia contraccettiva nell'uso reale è maggiore rispetto alla pillola e di ciò si deve tener conto sia ai fini economici (i costi di un figlio inatteso) sia ai fini psicologici (ansie e disagi imprevisti).
 

Approfondimenti

Leggi cosa dice il Ministero della Salute sui metodi contraccettivi

Leggi il foglietto illustrativo (in inglese) di uno IUD ormonale

 

A chi rivolgersi?

Ginecologo

La lettura dell'articolo non sostituisce il parere del medico

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