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Pubblicato da Prof. Antonino Di Pietro
 

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La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica della pelle, caratterizzata da andamento ciclico, con periodi di miglioramento e periodi di peggioramento. La razza bianca è maggiormente colpita (2,5% della popolazione) e si stima che in Italia vi siano circa 1,7 milioni di soggetti affetti da psoriasi. Il 25-30% dei pazienti è affetto da forme relativamente gravi. Nelle popolazioni orientali e nella razza nera la malattia è meno frequente. Negli indiani d’America è molto rara. La psoriasi non è contagiosa e non predispone a tumori della pelle.

Come si manifesta la psoriasi

La psoriasi può comparire a qualsiasi età. Molti specialisti usano distinguere la forma giovanile, che compare fra i 15 ed i 25 anni, dalla forma adulta che compare fra i 40 ed i 50 anni. Possono essere colpite tutte le parti del corpo, dal cuoio capelluto alle piante dei piedi. La malattia interessa con la stessa frequenza sia gli uomini che le donne. Sulla base delle lesioni e della zona colpita, è possibile distinguere 5 diverse forme:

  1. psoriasi volgare (o a placche);
  2. psoriasi inversa;
  3. psoriasi guttata (o eruttiva);
  4. psoriasi pustolosa;
  5. psoriasi eritrodermica;

A queste cinque forme che interessano la pelle, vanno aggiunte due sottotipi che interessano anche altri tessuti: 1) la psoriasi delle unghie; 2) la psoriasi delle articolazioni (artrite psoriasica).

Psoriasi volgare (o a placche)

La psoriasi a placche è la forma più frequente: l’80% dei pazienti è affetto da questo tipo di psoriasi. Essa è caratterizzata da chiazze cutanee arrossate, ricoperte da più strati di squame, di colore bianco opaco in superficie e grigio-argentee in profondità. Le squame sono facilmente asportabili e se rimosse lasciano intravvedere la cute sottostante fortemente infiammata. Le placche possono essere di dimensioni variabili, da qualche centimetro a molti decimetri. Esse sono generalmente localizzate al cuoio capelluto, alle ginocchia ed ai gomiti (figura 1).

Figura 1. Psoriasi a placche del ginocchio (A) e del cuoio capelluto (B).
psoriasi-a-placche-del-ginocchio-e-del-cuoio-capelluto

Generalmente, le placche sono poco pruriginose. La rimozione delle scaglie determina la rottura dei capillari con sanguinamento puntiforme.

Psoriasi inversa

Si tratta di una forma rara (3-5% dei casi). E’ detta inversa perché ha caratteristiche contrarie rispetto alla psoriasi a placche, sia per la diversa localizzazione sia per la forma delle lesioni. La psoriasi inversa non interessa mai gomiti e ginocchia, ma predilige le pieghe inguinali, le pieghe sotto le mammelle e quelle ascellari. Le chiazze sono molto infiammate e le squame sono poche, probabilmente perché si distaccano spontaneamente in seguito alla continua frizione cui la zona è sottoposta.

Psoriasi guttata (o eruttiva)

E’ la forma tipica dei bambini e degli adolescenti. Costituisce circa il 10% di tutti i tipi di psoriasi. Si presenta con l’eruzione di numerose piccole “gocce”, da cui il termine guttata o eruttiva, di dimensioni inferiori al cm. Le zone più colpite dall’eruzione sono il tronco e gli arti. Nei bambini l’eruzione psoriasica è spesso preceduta da una faringite o da una tonsillite da streptococco. La relazione fra infezione da streptococco e comparsa della psoriasi non è nota.

Psoriasi pustolosa

La psoriasi pustolosa è una variante rara e molto grave (3% dei casi). Diversamente dalla forma a placche, dove gli elementi dominanti sono le squame grigio-argento, nella forma pustolosa gli elementi dominanti sono le pustole su base cutanea infiammata. Nella maggior parte dei casi la psoriasi pustolosa è localizzata alle palme delle mani (psoriasi pustolosa di Barber) ed alle piante dei piedi. In rari casi può interessare tutta la superficie corporea (psoriasi pustolosa generalizzata). Il liquido delle pustole è sterile, non contiene cioè batteri o altri agenti infettanti.

Psoriasi eritrodermica

La psoriasi eritrodermica è la variante più rara (meno del 3% dei casi) e grave della malattia. Si tratta in genere del peggioramento di una forma preesistente, con estensione alla maggior parte della superficie corporea. Questa forma è particolarmente grave sia per l’infiammazione generalizzata della cute sia per la perdita di liquido sieroso (essudato) conseguente alla macerazione cutanea, particolarmente a livello delle pieghe cutanee.

Psoriasi ungueale

Una elevata proporzione di pazienti (40-50%), soprattutto quelli con malattia di lunga durata, può sviluppare alterazioni delle unghie (distrofia ungueale) caratterizzate da piccoli avvallamenti puntiformi e da strie o macchie giallastre dovute all’accumulo di una sostanza di colore ambrato nella cute su cui poggia l’unghia (letto ungueale) (figura 2).

Figura 2. Psoriasi dell’unghia: da notare sia le piccole depressioni puntiformi sulla superficie dell’unghia sia le macchie gialle.
psoriasi-dell-unghia


Cause della psoriasi

Nonostante i numerosi progressi compiuti negli ultimi 20 anni, le cause della psoriasi rimangono ancora parzialmente ignote. E’ tuttavia opinione condivisa che la malattia origini da una predisposizione genetica e da fattori esterni. La componente genetica è dimostrata dal fatto che la malattia è presente nel 10-15% dei figli nati da un singolo genitore affetto da psoriasi. Se entrambi i genitori sono affetti, la probabilità che anche i figli svilupperanno nel corso della vita la malattia sale al 40-50%. Inoltre, la probabilità che la malattia sia presente in una coppia di gemelli omozigoti è del 50-60%. Tuttavia, a fronte della componente ereditaria, è accertato che numerosi fattori esterni sono in grado sia di indurre la comparsa della malattia sia di aggravare una forma già esistente. E’ di frequente osservazione che nei bambini la malattia può compare qualche settimana dopo una violenta faringite da streptococco, dopo una varicella o anche dopo una vaccinazione antinfluenzale. La malattia può anche essere indotta dall’assunzione di alcuni farmaci, per esempio i farmaci per la malaria (es. clorochina), i sali di litio usati per trattare le forme gravi di depressione, i beta-bloccanti usati per l’ipertensione e gli antibiotici appartenenti al gruppo delle tetracicline. Alcuni pazienti con psoriasi presentano anche intolleranza al glutine e sviluppano anticorpi contro la gliadina, una delle due proteine che compongono il glutine. In questi pazienti, una dieta senza glutine porta a miglioramento delle lesioni cutanee.

Indagini diagnostiche per la psoriasi

La diagnosi di psoriasi è semplice nella maggior parte dei casi e si basa sull’esame delle chiazze. Nei casi dubbi si usa grattare le squame superficiali fino ad arrivare a quelle più profonde, che appaiono sempre più bianche, argentee e lucenti. Se il grattamento continua, compaiono sulla cute infiammata minuscoli puntini emorragici, frutto della decapitazione delle papille dermiche, ognuna delle quali contiene un capillare responsabile del puntino emorragico. In alcuni casi vi può essere confusione diagnostica con la dermatite seborroica, soprattutto se è interessato il cuoio capelluto, il lichen planus, la pitiriasi rosea e la malattia di Reiter.

Trattamento della psoriasi

Ad oggi non esiste alcuna terapia che porti a guarigione definitiva e certa. Fortunatamente però, rispetto ad una ventina di anni fa le opzioni sono notevolmente aumentate. La scelta della terapia si basa sull’età e le esigenze del paziente e sulla gravità della malattia. Un soggetto maschio con lesioni alle gambe può avere esigenze meno pressanti rispetto a quelle di una indossatrice che espone le proprie gambe per lavoro e necessita quindi della completa assenza di lesioni visibili. Una moderata e progressiva esposizione delle lesioni cutanee al sole (elioterapia) è benefica in circa l’80% dei casi. Esposizioni non progressive e/o a luce troppo intensa e di durata eccessiva, possono per contro indurre peggioramento. I benefici delle cure termali sono noti da oltre 2.000 anni e già Ippocrate ne aveva sollecitato l’uso nei casi di psoriasi. In Italia esistono numerosi centri termali che consentono la balneoterapia con acque sulfuree e la fangoterapia. Nei soggetti molto ansiosi e sottoposti ad elevati carichi di stress lavorativo è opportuno intervenire sulla qualità di vita. I farmaci attualmente disponibili sono di 5 tipi:

  1. farmaci topici;
  2. farmaci topici più esposizione agli ultravioletti di tipo B (UVB);
  3. fotochemioterapia (PUVA);
  4. farmaci sistemici convenzionali;
  5. farmaci sistemici biologici (citochine);

Farmaci topici contro la psoriasi

Sono usati sia per indurre la caduta delle squame che per ridurre l’infiammazione sottostante. Per rimuovere le squame si usano l’acido salicilico ed altri emollienti. Successivamente, su cute “pulita” da squame, si possono applicare pomate o unguenti a base di cortisone o di catrame vegetale (es. ditranolo). Le creme al cortisone esercitano una potente azione antiinfiammatoria e rimangono fra i farmaci maggiormente utilizzati. L’effetto del ditranolo (Psoriderm®), è invece più mirato, in quanto riduce la proliferazione delle cellule degli strati superficiali che porta alla formazione delle placche. Il calcipotriolo (Dovonex®) è un derivato della vitamina D3 ed è in grado di rallentare la proliferazione delle cellule dell’epidermide dette cheratinociti, che portano alla formazione delle squame. Anche il tazarotene in gel (Zorac® gel), un derivato della vitamina A, si è dimostrato efficace nel trattamento della psoriasi.

Farmaci topici più esposizione agli ultravioletti di tipo B (UVB)

I benefici dell’esposizione al sole (elioterapia) sono noti da secoli. Oggi sappiamo che la componente efficace della luce solare ai fini della terapia della psoriasi, sono gli ultravioletti di tipo B (UVB), in particolare la banda compresa fra 300 e 320 nanometri. Per questo motivo sono state costruite cabine per fototerapia, del tutto simili alle cabine da abbronzatura, ma dotate di lampade speciali che emettono luce solo nella fascia 300-320 nanometri. Per rendere ancora più efficace la luce, si possono applicare sulle lesioni sostanze che aumentano l’assorbimento degli UVB, per esempio il ditranolo. Queste sostanze aumentano la sensibilità della pelle (e delle squame) agli ultravioletti e vanno applicate prima di esporsi agli UVB.

Fotochemioterapia (PUVA) della psoriasi

La fotochemioterapia consiste nella esposizione del pazienti agli ultravioletti di tipo A (UVA) previa assunzione di un farmaco sensibilizzante per via orale circa due ore prima di entrare nella doccia solare. Il farmaco fotosensibilizzante maggiormente usato è l’8-metossipsoralene (Oxoralen®). La PUVA ha avuto notevole diffusione negli anni passati perché permette in una elevata percentuale di casi un soddisfacente miglioramento. Inoltre la PUVA è gradita ai pazienti per via della notevole abbronzatura che essa comporta. purtroppo questo tipo di foto chemioterapia non è esente da rischi ed oggi è utilizzata con maggiore prudenza rispetto al passato e solo dopo un accurato studio della pelle del paziente e delle sue esigenze. In ogni caso, la PUVA può essere ripetuta solo per pochi cicli l’anno a causa dell’aumentato rischio di melanoma.

Farmaci sistemici per la psoriasi

Nei pazienti con lesioni particolarmente estese (>20% della superficie totale) o con lesioni che non abbiano risposto bene alla terapia locale ed alla PUVA, è necessario passare alla somministrazione di farmaci per via orale o inettiva. Questa decisione va assunta anche quando il paziente presenti il coinvolgimento di organi interni, per esempio nell’artrite psoriasica. I farmaci convenzionali utilizzati sono tre:

  1. retinoidi;
  2. ciclosporina-A;
  3. metotrexate

Tutti e tre questi farmaci comportano effetti collaterali che il dermatologo deve valutare con il paziente prima di iniziare il trattamento. Vanno inoltre eseguite alcune indagini di laboratorio sia all’inizio sia periodicamente per valutare come il paziente risponde alla terapia e la comparsa di eventuali effetti collaterali.

Retinoidi nella psoriasi

Attuamente il retinoide utilizzato è l’acitretina (Neotigason®; Zorias®). Il farmaco può essere assunto per bocca (compresse) e consente un buon controllo della malattia. L’acitretina può essere utilizzata anche nelle forme di psoriasi con interessamento articolare (artrite psoriasica).

La ciclosporina-A (Sandimmun®) è un farmaco utilizzato da molti anni nei pazienti sottoposti a trapianto d'organo per ridurre il fenomeno del rigetto. Nella psoriasi grave è utilizzato alla dose giornaliera di 3-5 mg per kg di peso corporeo. Il farmaco è presente in capsule, gocce e fiale. La ciclosporina risulta efficace in un’ampia percentuale di pazienti e dopo 6-10 settimane si ha la scomparsa pressoché totale delle lesioni. Una volta ottenuta la remissione clinica si può optare o per un trattamento continuativo a basso dosaggio o per cicli ripetuti durante l’anno.

Il metotrexate è un farmaco che attenua la risposta immunitaria, molto utilizzato dai reumatologi per la cura dell’artrite reumatoide. Il farmaco è indicato nell’artrite psoriasica dell’adulto, sia in compresse (2,5 mg) che in siringa preriempita per via intramuscolare. Questo farmaco dovrebbe essere utilizzato solo quando le altre terapie non si siano dimostrate efficaci o qualora il paziente non le abbia tollerate.

Recentemente (Settembre 2014) negli USA è stato approvato un nuovo farmaco in compresse (Otezla®), efficace sia nella psoriasi grave sia nell’artrite psoriasica. I dati relativi alla sua efficacia sono ancora frammentari, anche se i risultati ottenuti nella fase di sperimentazione sono molto promettenti.

Farmaci biologici e anticorpi monoclonali nella psoriasi

Per farmaci biologici si intendono molecole frutto dell’ingegneria genetica. I farmaci biologici maggiormente utilizzati per la cura dell’artrite psoriasica sono tre anticorpi monoclonali (etanercept; infliximab; ustekinumab) che agiscono direttamente contro alcune sostanze prodotte in eccesso dai pazienti con psoriasi. Questi farmaci dovrebbero essere utilizzati solo nei casi più gravi e solo dopo mancata risposta ai farmaci convenzionali sopra elencati.

A chi rivolgersi?

Dermatologo

Reumatologo (se presente artrite psoriasica)

La lettura dell'articolo non sostituisce il parere del medico

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