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Pubblicato da Staff N&S
 
Nel linguaggio comune, con il termine menopausa (pausis=cessazione menos=del mese, del ciclo mensile) si indica il periodo della vita della donna caratterizzato da una serie di alterazioni ormonali, psichiche, cutanee e metabolichedalla che alla fine portano alla scomparsa del ciclo mestruale per "raggiunti limiti di età" dell'ovaio. Con la cessazione del ciclo mestruale la donna perde anche la sua funzione primaria: la fertilità.

 

Questo periodo, spesso indicato anche come climaterio, inizia verso i 45 anni e si protrae per 2-5 anni. In occidente l'età media alla quale le mestruazioni si interrompono del tutto è di 51 anni, un po minore se ci si sposta verso l'Equatore e leggermente maggiore se ci si sposta verso le latitudini nordiche. La menopausa è confermata quando non si sono verificate mestruazioni per almeno 12 mesi consecutivi. Per contro, qualunque sanguinamento vaginale in una donna che non ha sanguinato per 6 mesi consecutivi andrebbe valutato dal ginecologo. La cessazione di ciclo non è improvvisa, ma inizia con mestruazioni irregolari e meno frequenti, anche se in alcuni casi possono essere più ravvicinate prima di interrompersi del tutto.

Menopausa e invechiamento dell'ovaio

La menopausa è indotta dal progressivo invecchiamento dell'ovaio, che dopo circa 40 anni di incessante attività, non risponde più agli stimoli dell'ormone follicolo-stimolante (FSH) e dell'ormone luteinizzante (LH) rilasciati dall'ipofisi. Ciò causa prima cicli mestruali più brevi, durante i quali non sempre viene rilasciato l'ovulo (diminuzione della fertilità), infine il follicolo cessa di rispondere del tutto, non produce più estrogeni e non porta a maturazione l'ovocita. E' la caduta degli estrogeni che innesca il meccanismo a catena che produce i sintomi e le complicanze tipiche della menopausa, dalle vampate di calore all'osteoporosi, dalla secchezza vaginale e cutanea ai disturbi urinari.

 

Quando gli estrogeni iniziano a ridursi, l'ipofisi aumenta il rilascio di LH e di FSH per cercare di stimolare l'ovaio pigro a maturare i follicoli. Ma il risultato non cambia: l'ovaio, ormai vecchio, è divenuto poco sensibile alla stimolazione di questi due ormoni, anche se le loro concentrazioni nel sangue aumentano. Se una donna vuole essere certa di trovarsi in questa fase, detta pre-menopausa (le mestruazioni sono ancora presenti), può eseguire il dosaggio ormonale di quattro ormoni:
  1. estradiolo;
  2. progesterone;
  3. LH;
  4. FSH.
Se la pre-menopausa è iniziata, i livelli di estrogeni e di progesterone risulteranno più bassi della norma, mentre LH ed FSH risulteranno sensibilmente aumentati. La probabilità di gravidanza in queste circostanze è bassa e se anche l'ormone anti-Mulleriano (AMH), indicativo del numero di ovociti ancora attivi, risulta più basso della norma (minore 0.5 ng/dL), la probabilità di concepire è pressoché nulla. La cessazione dell'attività ovarica (e delle mestruazioni) prima dei 40 anni è un evento raro (1-2% dei casi) ed è detta menopausa precoce. Questa condizione non va confusa con la sindrome dell'ovaio resistente o con altre forme di amenorrea transitoria.

Sintomi della menopausa

L'impatto della menopausa sulla qualità di vita della donna dipende dal contesto culturale e dal suo ruolo nella società. Per una donna che vive in un contesto agricolo, la cui funzione primaria è quella di accudire i figli ed i nipoti, le vampate di calore, l'invecchiamento cutaneo e la scarsa capacità di concentrazione, sono accettati come la fisiologica conseguenza dell'invecchiamento generale. Gli stessi disturbi sono invece meno tollerati da una donna che vive in un conteso sociale impegnativo e nel quale l'efficienza lavorativa ed un aspetto fisico perennemente giovanile risultano premianti.

Sintomi precoci della menopausa

I disturbi legati alla menopausa possono essere classificai in precoci e tardivi. A loro volta, quelli precoci possono essere suddivisi a seconda del tipo, in neurovegetativi, psicoaffettivi e cognitivi (figura 1).


Figura 1. I sintomi precoci della menopausa. Le aree di sovrapposizione dei tre cerchi indicano le zone di rinforzo di un tipo di disturbo sull'altro: per esempio l'eccessiva sudorazione favorisce il senso di frustrazione sociale, che a sua volta incide sull'autostima.

 menopausa-disturbi

 

Neurovegetativi

I due principali disturbi neurovegetativi sono rappresentati dalle vampate di calore, che colpiscono l'80% delle donne e dalla sudorazione intensa, che accompagna almeno il 60% delle vampate. Alle vampate possono associarsi anche aumento della frequenza cardiaca (tachicardia), comparsa di palpitazioni e senso di vertigine. La frequenza delle vampate è variabile, da poche a settimana a più di 20 episodi al giorno. Questo disturbo inizia molto precocemente e può durare 2-4 anni.

 

Psicoaffettivi

Alcuni disturbi psicologici iniziano precocemente e sono conseguenza di quelli neurovegetativi prima descritti. Altri iniziano più tardivamente e sono indipendenti da quelli neurovegetativi. La loro gravità dipende (anche) dal contesto familiare e sociale nel quale la donna vive. I disturbi più frequenti sono l'ansia, l'umore depresso, l'irritabilità e l'insonnia.

 

Cognitivi

I due disturbi cognitivi più importanti sono la ridotta capacità di concentrazione, sia in termini di durata che di intensità, e la progressiva perdita della capacità di memorizzare dati recenti e trattenere quelli meno recenti. Questi due disturbi influenzano a loro volta l'autostima e le performance lavorative. Questi problemi diventano tanto più invalidanti quanto maggiore è la performance richiesta sul lavoro e quanto più tardivo è il pensionamento. In una società nella quale i lavoratori (donne ed uomini) cessano di lavorare dopo i 65 anni, il declino cognitivo iniziato 10-15 anni prima, rappresenta un problema reale.

Sintomi tardivi della menopausa

Con il progressivo esaurimento della funzione ovarica ed il conseguente calo degli estrogeni, numerosi organi ed apparati vanno incontro a modificazioni, generalmente caratterizzate da perdita di acqua dai tessuti e secchezza degli stessi. In realtà tutti gli organi più importanti sono più o meno colpiti. Esaminiamo le modificazioni più importanti e frequenti.

 

Superficie cutanea e peli

La pelle tende ad assottigliarsi, diventa secca e facile alla lacerazione superficiale. Si tratta di uno degli aspetti peggio tollerati dalle donne che vivono in contesti sociali nei quali una pelle sempre giovane ed un viso accattivante rappresentano un importante "biglietto da visita".

Figura 2. Effetti della menopausa sui vari organi ed apparati.

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Nei primi 5 anni di menopausa la quantità di collagene cutaneo si riduce del 25-30%, con comparsa prima delle rughe di espressione e poi di rugosità generale. Da qui l'esplosione delle procedure di ringiovanimento cutaneo del viso, dal filling con collagene all'infiltrazione con botulino per distendere le rughe della fronte, delle labbra e del contorno occhi. Anche i peli (ed i capelli) diventano più radi. Le ghiandole sebacee producono meno sebo, sicché la pelle non è più ricoperta dal questo sottile film lipidico che la protegge dall'evaporazione dell'acqua. Da qui il grande consumo di creme idratanti dopo i 50 anni di età.

 

Apparato urogenitale

Anche le mucose della cervice uterina e della vagina vanno incontro a processi di atrofia, con perdita di elasticità, del contenuto di acqua e riduzione del tono muscolare. Ne consegue che la superficie della vagina diventa sottile e arida (vaginite atrofica) e ciò comporta rapporti dolorosi. Anche le superfici delle vie urinarie diventano più aride e la muscolatura pelvica meno efficiente nelle contrazioni, con tendenza alle infezioni ricorrenti della vescica (cistiti) ed all'incontinenza urinaria, sia da sforzo che a riposo.

 

Osteoporosi

L'osteoporosi è la perdita di massa ossea. Ciò espone le ossa al rischio di fratture. La massa ossea si riduce in media dell'1-2% per anno dopo la menopausa. La perdita è maggiore nei primi tre anni dalla cessazione del ciclo e si riduce allo 0.5-1% per anno negli anni successivi. In assenza di una terapia appropriata, il 50% delle donne che raggiunge i 75 anni di età, andrà incontro ad una frattura ossea del polso, dell'anca o delle vertebre lombari. Sono a maggior rischio soprattutto le donne che sono state magre per tutta la vita, quelle sedentarie, le forti fumatrici, quelle che hanno assunto per lunghi periodi cortisone e derivati (es. asma bronchiale o artrite reumatoide) e quelle che hanno assunto l'ormone tiroideo (tiroxina).

 

Malattie cardiovascolari

Rispetto agli uomini, le donne sono maggiormente protette dalle malattie cardiovascolari aterosclerotiche (infarto, ictus) proprio grazie ai livelli di estrogeni. Quando con la menopausa gli estrogeni si riducono, anche la protezione cardiovascolare tende a ridursi ed il rischio di infarto cardiaco e cerebrale (ictus) aumenta.

Curare i sintomi della menopausa

Poiché tutti i disturbi sopra descritti dipendono quasi esclusivamente dalla riduzione degli estrogeni, l'obiettivo della terapia è ripristinare i livelli ormonali precedenti la menopausa. Si tratta quindi di effettuare una terapia ormonale che sostituisce gli ormoni non più prodotti dall'ovaio. Questo tipo di trattamento è detto Terapia Ormonale Sostitutiva, ma lo si indica quasi sempre con sigla inglese HRT (Hormonal Replacement Therapy). La HRT è molto utilizzata negli USA e nei paesi scandinavi ma è meno accettata dalle donne italiane. Le donne che rifiutano la HRT possono decidere di:
  1. non fare alcuna terapia per i loro sintomi;
  2. trattare solo quelli più fastidiosi con farmaci o integratori specifici.

Terapia ormonale sostitutiva (HRT) e menopausa

La terapia sostitutiva con estrogeni per via orale o attraverso l'applicazione del cerotto, allevia le vampate di calore, i sintomi psichici e cognitivi (irritabilità, perdita di memoria etc) e riduce il rischio di osteoporosi e di malattie cardiovascolari. Sarebbe quindi risolutiva. Purtroppo la terapia con estrogeni favorisce il tumore dell'endometrio (e probabilmente della mammella) e per questo motivo non può essere usata da sola, salvo che alla donna non sia stato precedentemente asportato l'utero.
 
Il rischio di tumore dell'utero si riduce a valori accettabili se agli estrogeni si aggiunge un progestinico. In commercio sono disponibili sia formulazioni in compresse contenenti uno o entrambi gli ormoni, sia formulazioni in cerotto, da applicare sul fondo schiena 1 o 2 volte a settimana. Sarà il ginecologo, ascoltate le esigenze della paziente, a decidere se la HRT è appropriata e quale via di assunzione sia quella preferibile. Le modalità più frequenti sono:
  1. terapia sequenziale ciclica, in cui l'estrogeno è somministrato per 25 giorni al mese (giorni 1-25) ed il progestinico solo negli ultimi 14 giorni (giorni 11-25), seguiti da 5-6 giorni di sospensione (durante i quali compare sanguinamento simil-mestruale);
  2. terapia sequenziale continua in cui l'estrogeno è assunto tutti i giorni ed il progestinico per 10-14 giorni ogni mese (non compare mai sanguinamento simil-mestruale);
  3. terapia combinata ciclica, in cui l'estrogeno ed il progestinico sono assunti entrambi per 25 giorni al mese (giorni 1-25), seguiti da 5-6 giorni di sospensione (durante i quali compare sanguinamento simil-mestruale);
  4. terapia combinata continua, in cui l'estrogeno ed il progestinico sono assunti senza periodi di sospensione (non compare mai sanguinamento simil-mestruale).
Quale che sia la modalità scelta, la donna utilizza una sola confezione all'interno della quale le compresse sono preordinante nella giusta sequenza. In alcuni casi possono essere utilizzati gli estrogeni per via vaginale per ridurre le modificazioni atrofiche della vagina ed il dolore durante il rapporto se la terapia orale o con cerotto non è sufficiente a controllare questi sintomi. Gli estrogeni sono prontamente assorbiti dalla mucosa vaginale e possono causare sanguinamento se l'utero è in sede. Se si intende usare per lunghi periodi la via vaginale, agli estrogeni deve essere sempre associato un progestinico.

Controindicazioni alla terepia ormonale sostitutiva per la menopausa

L'impiego della HRT in menopausa è controindicata in presenza di alcune condizioni cliniche. Le controindicazioni possono essere assolute o relative, quando cioè si richiede una particolare vigilanza ed un monitoraggio più serrato (tabella 1).


Tabella 1. Controindicazioni all'uso della terapia ormonale sostitutiva.

Controindicazioni assolute Controindicazioni relative
Neoplasie in corso o pregresse ormono-sensibili Miomi
Malattie epatiche acute e croniche gravi Endometriosi
Malattia tromboembolica negli ultimi 6-12 mesi Malattie benigne della mammella (mastopatie)
Ematoporfiria Emicrania con aura o a grappolo
   Calcoli della colecisti (colelitiasi)
   Epilessia
   Iperplasia endometriale semplice

 

Alternative terapeutiche alla HRT

Nei casi in cui la terapia ormonale sostitutiva sia controindicata o sia rifiutata dalla paziente, si può ricorrere ad altri tipi di farmaci o all'uso di integratori. Essi però non mostrano sempre la stessa efficacia e non tutte le pazienti rispondono allo stesso modo.

 

Farmaci per la manopausa

Un preparato ormonale spesso usato in alternativa alla HRT è il tibolone, uno steroide che esercita deboli effetti estrogenici soprattutto a livello del tratto genitourinario inferiore, non provoca iperplasia dell'endometrio e quindi non richiede l'aggiunta del progestinico. Questo farmaco sembra proteggere anche dai sintomi depressivi e dall'osteoporosi. Il suo uso è controindicato in presenza di iperplasia dell'endometrio non trattata, malattia trombo-embolica, grave insufficienza epatica e neoplasie pregresse o in atto ormoni-sensibili.

 

Integratori per la menopausa

Gli estratti del thè verde sembrano essere attivi sulle vampate di calore, sulle vertigini e sulla memoria, sintomi meno patiti dalle donne cinesi e giapponesi che fanno grande uso di questa bevanda. I benefici sembrano derivare dalle catechine rilasciate dal thè verde durante l'infusione. Gli integratori a base di calcio e vitamina D3 sono essenziali per prevenire la demineralizzazione ossea e quindi l'osteoporosi. Questi integratori contengono spesso anche Magnesio (Mg) e sostanze tranquillanti (estratto di Magnolia, Fosfoserina, etc)

 

Estratti della soia e menopausa

Un'altra classe di sostanze molto apprezzate sono i fitoestrogeni, composti presenti in numerose piante, e dotati di un'azione simile a quella degli estrogeni, seppure più debole. I fitoestrogeni più importanti sono quelli della soia (isoflavoni). Anche in questo caso l'interesse per gli isoflavoni si basa sull'osservazione che le donne orientali, la cui dieta è ricca di soia, presentano durante la menopausa non solo sintomi meno forti, meno numerosi e meno frequenti, ma sviluppano anche meno osteoporosi e malattie cardiovascolari rispetto alle donne occidentali.

 

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A chi rivolgersi?

Specialista in ginecologia

Specialista in nutrizione (se sovrappeso)

La lettura dell'articolo non sostituisce il parere del medico

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