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Pubblicato da Staff N&S

Il termine emorroidi designa i cuscinetti di tessuto anorettale, assai ricchi di vasi sanguigni e terminazioni nervose, detti talvolta pacchetti emorroidari, situati a pochi centimetri dall’orifizio anale. La presenza di questi pacchetti contribuisce alla formazione dello sfintere anale e quindi alla continenza fecale. La loro presenza è del tutto normale e va distinta dalla malattia emorroidaria (figura 1).


La malattia emorroidaria consiste invece in una serie di sintomi e segni che sono la conseguenza diretta dell’aumentata pressione sanguigna all’interno delle vene emorroidali, nonché nella formazione di varici simili a quelle che si osservano nelle vene varicose delle gambe. Nelle fasi avanzate della malattia, si assiste anche al prolasso del rivestimento mucoso del canale ano-rettale, che scivola verso il basso fino alla fuoriuscita dall’ano.

 

Figura 1. Visione della struttura anale e posizione delle emorroidi.

 emorroidi

Stadiazione della malattia emorroidaria

Sotto l’aspetto anatomico, le emorroidi possono essere classificate in interne, se le alterazioni interessano i cuscinetti superiori (a circa 10-15 cm dall’ano), o in esterne se interessano i cuscinetti inferiori (a ridosso dall’ano). La classificazione più importante dal punto di vista della malattia emorroidaria è però quella funzionale, in base alla quale si definisce la gravità:

 

1) emorroidi di grado I;
2) emorroidi di grado II;
3) emorroidi di  grado III;

4) emorroidi di grado IV.

 

 

Nelle emorroidi di grado I, il prolasso è confinato all’interno del canale anale e non fuoriesce durante la defecazione. I sintomi sono rari e generalmente poco fastidiosi, per quanto si possa osservare talvolta la presenza di sangue nelle feci.

 

Nelle emorroidi di grado II, si ha prolasso all’esterno del canale anale durante la defecazione, con rientro spontaneo all’interno al termine della stessa. La sintomatologia è più grave, il prurito è frequente e in alcuni casi si può osservare la comparsa di sangue nel vaso o sulla carta da toeletta, più spesso al termine della defecazione. Nella malattia emorroidaria il sangue non è mai mescolato o interno alle feci ed è sempre di colore rosso vivo.

 

Nelle emorroidi di grado III, il prolasso non rientra spontaneamente al termine della defecazione ed il soggetto deve manualmente accompagnare all’interno del canale anale l’emorroide fuoriuscita. La sintomatologia è quella descritta precedentemente, ma di maggior gravità e con possibilità di emorragie anche importanti, al termine delle quali il dolore e la congestione venosa spesso (ma non sempre) cessano.

 

Nelle emorroidi di grado IV, il prolasso all’esterno dell’ano è permanente e, anche quando ricondotta in sede manualmente, l’emorroide prolassata tende a fuoriuscire spontaneamente dopo qualche minuto.

Trattamento

Il trattamento della malattia emorroidaria in stadio iniziale (grado I) prevede una serie di misure correttive che posso rivelarsi utili nelle fasi precoci di malattia, fino anche ad arrestarne il decorso. Nella malattia in stadio da II a IV, si adottano trattamenti farmacologici o chirurgici progressivamente più invasivi.

Alimentazione e stile di vita

I pazienti con emorroidi di grado I affetti da stipsi possono beneficiare di una alimentazione più ricca di fibra alimentare, in modo da rendere le feci più voluminose e morbide. Questa semplice misura nutrizionale rende l’evacuazione più agevole, senza necessità di esercitare un’elevata pressione addominale, una delle cause primarie di scivolamento emorroidario verso l’esterno.


L’uso dei lassativi da parte dei soggetti con emorroidi ed intestino pigro è molto frequente, ma è vivamente sconsigliato. Numerosi studi indicano infatti che l’uso di lassativi facilita lo scivolamento verso il basso dei pacchetti emorroidari. Inoltre, feci troppo liquide espongono la mucosa alle sostanze irritanti in esse contenute, per esempio l’ammoniaca, con ulteriore infiammazione della mucosa anorettale. I tempi di permanenza in posizione seduta durante l’evacuazione vanno ridotti allo stretto necessario e, per tale motivo, si consiglia di eliminare dalla stanza da bagno giornali e riviste. Gli individui sedentari devono aumentare l’attività fisica per ridurre la stasi e l’ingorgo di sangue nelle vene emorroidali.

Integratori alimentari e farmaci

Nelle emorroidi di grado I e II possono risultare utili alcuni integratori a base di sostanze che rinforzano la parete delle vene emorroidali (venotonici) e le rendono meno inclini alla rottura ed all’emorragia. Le sostanze più utilizzate sono la ruscogenina, la diosmina, la troxerutina e l’esperidina, alcune delle quali sono utilizzate anche per trattare le vene varicose e sono note per le loro proprietà capillaroprotettrici (rinforzano la parete dei piccoli capillari). Nelle crisi emorroidarie acute, che possono durare anche alcuni giorni, risultano di sollievo supposte e creme locali a base di anestetici e sostanze astringenti, come la combinazione ruscogenina più tetracaina o le creme a base di Centella asiatica. Va però ricordato che l’effetto di queste sostanze, come l’applicazione di impacchi freddi, è puramente sintomatico e cessa al termine dell’applicazione.

Terapia chirurgica

Chirurgia ambulatoriale

Gli interventi chirurgici possono essere o mini-invasivi, ed eseguiti in ambulatorio senza anestesia, o di tipo invasivo e richiedere l’anestesia locale ed il ricovero ospedaliero. Gli interventi mini-invasivi oggi più utilizzati negli stadi I e II della malattia sono:

1) la diatermocoagulazione ad infrarossi;

2) la legatura elastica;

3) la terapia sclerosante;

La diatermocoagulazione ad infrarossi utilizza una sonda che emette infrarossi per coagulare le vene del plesso emorroidario. La legatura elastica consiste invece nel posizionamento di uno o più anelli elastici alla base del nodulo emorroidario patologico, così da determinarne la necrosi ed il successivo distacco, che generalmente avviene nell’arco di una settimana. La procedura va ripetuta per eliminare tutti i noduli emorroidari patologici. La probabilità di emorragia alla caduta del nodulo è rara. La terapia sclerosante, caduta in disuso negli ultimi anni, consiste nell’iniezione di un liquido sclerosante (fenolo al 5% in olio di sesamo) direttamente nel tessuto che circonda il nodulo.

Chirurgia ospedaliera

Dearterializzazione trans-anale (Transanal Hemorrhoidal Dearterialization -THD-). Nelle emorroidi di grado II e III ed in quelle di grado IV non sclerotiche, si è diffusa negli ultimi anni una procedura mini-invasiva, denominata dearterializzazione transanale, praticabile in regime di day-hospital in sedazione profonda o in anestesia spinale. L’intervento consiste nella legatura dei rami arteriosi emorroidari che riforniscono di sangue i plessi venosi. I rami arteriosi sono individuati dal chirurgo al momento dell’intervento grazie ad una sonda Eco-Doppler che identifica i singoli rami arteriosi che apportano sangue al plesso emorroidario. Il chirurgo lega i rami maggiori, in modo da ridurre l’afflusso. L’intervento non asporta quindi i cuscinetti emorroidari, che rimangono in sede, ma li “svuota” dell’eccessivo flusso sanguigno interrompendo a monte il flusso arterioso. Le emorroidi ritornano rapidamente alle dimensioni normali e la mucosa prolassata può essere “tirata in alto” ed ancorata con dei punti di sutura subito dopo la legatura dei rami arteriosi (mucopessia).


Emorroidectomia. Nei casi nei quali anche la dearterializzazione dovesse fallire o la malattia è in uno stadio troppo avanzato, è necessaria l’emorroidectomia, ovvero l’asportazione chirurgica dei cuscinetti emorroidari. Esistono diverse tecniche operatorie, che prendono il nome dal chirurgo che le ha ideate: quelle più utilizzate sono la Milligan e Morgan, la Ferguson e la tecnica secondo Longo. Tutte garantiscono buoni risultati, a condizione che il chirurgo abbia maturato una sufficientemente esperienza con quella particolare tecnica operatoria. Recentemente si è affermato l’uso di un particolare bisturi a radiofrequenza (LigasureTM), in grado di effettuare la coagulazione di vasi arteriosi e venosi fino a 7 mm di diametro, con riduzione del sanguinamento e minore danno ai tessuti.


L’emorroidectomia, quale che sia la tecnica utilizzata, è soggetta ad un certo numero di complicanze. Queste possono essere immediate o tardive. Fra le complicanze immediate, quelle più frequenti sono l’eccessivo sanguinamento al termine dell’intervento e, nei maschi, la ritenzione urinaria (impossibilità o difficoltà ad urinare), soprattutto se presente ipertrofia prostatica benigna. In caso di ritenzione urinaria è necessario inserire un catetere per le prime 24-48 ore.


Fra le complicanze tardive, quelle insorte dopo i primi due mesi dall’intervento, si annoverano la stenosi anale, l’incontinenza e le recidive. La stenosi anale, ovvero la parziale chiusura dell’ano, va corretta con cicli di dilatazione strumentale e, nei rari casi di fallimento, con un successivo intervento di anoplastica. L’incontinenza si verifica soprattutto quando non vi sia stata una adeguata valutazione preliminare del paziente e, ove vi sia sospetto che ciò possa accadere, va eseguita una manometria pre-operatoria per verificare che la capacita contrattile dello sfintere non sia già compromessa. Le recidive sono un evento raro se l’intervento è stato eseguito correttamente e, generalmente, si tratta di piccoli grappoli venosi residui che, se fastidiosi, possono essere rimossi con una delle tecniche già descritte.

 

A chi rivolgersi?

Gastroenterologo (nelle fasi iniziali di malattia)

Chirurgo specializzato in chirurgia del colon-retto (ove si richieda l'intervento chirurgico)

La lettura dell'articolo non sostituisce il parere del medico

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