Iperidrosi (eccessiva sudorazione)

Per iperidrosi si intende una eccessiva sudorazione, quasi sempre localizzata ad alcune parti del corpo (mani, piedi, ascelle, fronte e labbro superiore). In casi rari, la sudorazione può interessare superfici ampie, come spalle, gambe e inguine. La funzione primaria della sudorazione è quella di raffreddare l’organismo quando la temperatura esterna è elevata. Una modesta quantità di acqua (0.5-0.6 litri al giorno) evapora continuamente dalla superficie corporea senza arrecare alcun disturbo al soggetto (perspiratio insensibilis). Purtroppo alcuni soggetti possono sudare in modo abnorme, indipendentemente dalla temperatura esterna. Inoltre, il sudore di alcune zone (ascelle e inguine) tende ad assumere un odore sgradevole (bromidrosi), sia in conseguenza dei processi di fermentazione batterica sia per la presenza di acidi grassi a catena corta (acido caprilico, acido butirrico, etc).

Cause dell'eccessiva sudorazione

Le secrezione del sudore è sotto il controllo del sistema nervoso (centrale e periferico) e di alcuni ormoni (adrenalina, tiroxina etc). Se questo sistema di regolazione è alterato, può comparire sia iperidrosi che ipoidrosi (riduzione della sudorazione). L’iperidrosi può essere primaria, se non è associabile ad alcuna malattia nota o secondaria se è invece conseguenza di un’altra malattia.

Iperidrosi secondaria

Casi tipici di iperidrosi secondaria sono la menopausa, che in alcune donne può produrre frequente ed estesa sudorazione subito dopo le vampate di calore. In questo caso si tratta di un disturbo da adattamento dell’organismo femminile alla mancanza di estrogeni, non più secreti dall’ovaio. Una sudorazione diffusa si osserva negli uomini con cancro della prostata in trattamento con farmaci che bloccano la produzione di testosterone. Sudorazione diffusa si osserva anche nei pazienti affetti da ipertiroidismo (eccessiva attività della tiroide), nei soggetti che fanno uso di amfetamine e nei soggetti con lesioni traumatiche o chirurgiche del sistema nervoso simpatico.

Iperidrosi primaria

Nella maggior parte dei pazienti l’iperidrosi delle mani, del volto, delle ascelle e dei piedi, non è riconducibile a nessuna altra malattia ed dovuta solo ad una esagerata attività del sistema nervoso simpatico. In molti casi è possibile osservare eccessiva sudorazione anche in altri membri della famiglia. In questo tipo di iperidrosi la temperatura esterna è del tutto irrilevante ed il soggetto può sudare abbondantemente anche in ambiente fresco, anche se la sudorazione di ascelle e fronte è, almeno in parte, facilitata da temperature superiori ai 27-30°C. In una quota variabile di casi si tratta di soggetti emotivi, nei quali l’ansia di sudare esaspera fisiologica sudorazione indotta dal caldo, innescando un circolo vizioso che aumenta ulteriormente la stimolazione nervosa delle ghiandole sudoripare (figura 1).

Figura 1. Il circolo vizioso dell’iperidrosi nel soggetto eccessivamente emotivo.

Nell’uomo, i due terzi delle ghiandole sudoripare sono localizzate a livello degli arti superiori e inferiori, e della fronte e ciò spiega la ragione per cui l’eccessiva sudorazione delle palme delle mani e delle piante dei piedi è così frequente. In queste zone, la densità delle ghiandole sudoripare è molto alta, circa 300-350 per centimetro quadrato. Poiché l’eccessiva attività del nervo simpatico riduce anche la circolazione nei capillari periferici, il soggetto pur sudando abbondantemente presenta mani e piedi freddi anche durante l’estate (sudore freddo o sudore nervoso) Altre aree soggette a sudorazione eccessiva sono le ascelle, l'inguine, la fronte, il collo e l'incavo di braccia e ginocchia. Se si esaminano le mani del soggetto affetto da iperidrosi, si nota come siano coinvolte le palme, mai il dorso, che rimane pressoché asciutto (figura 2).

Figura 2. Iperidrosi delle mani: a fronte del palmo bagnato, il dorso rimane pressoché asciutto (A); ingrandimento della foto di destra, da cui si vede bene il sudore che bagna il palmo (B).

Conseguenze dell’iperidrosi

Le conseguenze dell’iperidrosi possono essere sia di tipo psicologico che di tipo dermatologico. Nella maggior parte dei casi la richiesta di assistenza medica origina dai problemi di tipo psicologico prima ancora che da quelli di tipo cutaneo. Ad essere coinvolti sono quasi sempre pazienti molto giovani, talvolta con concomitante disturbo d’ansia.

Conseguenze psicologiche  dell'iperidrosi

La risposta emotiva del soggetto con iperidrosi è variabile: vi sono soggetti che non vivono l’iperidrosi come un problema ed altri che vanno invece incontro a grave disagio sociale. Quando ciò si verifica, l’iperidrosi può diventare un ostacolo alla vita di relazione, soprattutto se ad essere interessate sono zone esposte al giudizio altrui, come la fronte e le mani o il mento (figura 3). In soggetti emotivamente fragili, possono comparire vere e proprie fobie sociali, come stringere la mano, sedere a tavola con sconosciuti o parlare in pubblico.

Figura 3. Iperidrosi del labbro superiore e del mento in giovane donna con positività familiare per iperidrosi esclusiva del volto ( mamma e nonna materna).

Conseguenze dermatologiche dell'eccessiva sudorazione

L'iperidrosi può favorire la comparsa di patologie dermatologiche. La sudorazione dei piedi impregna i tessuti ed i pellami delle scarpe, favorendo il rilascio dei coloranti e di altre sostanze chimiche presenti in questi materiali. A ciò si aggiunga che alcune zone cutanee sono meno esposte al ricambio di aria (piedi, inguine) e maggiormente soggette ad attrito e frizione, condizioni che favoriscono la comparsa di dermatiti da contatto, intertrigine, dermatosi degli spazi interdigitali e micosi.

Trattamento dell'iperidrosi

Per evitare la comparsa odore sgradevole e prevenire fissurazioni e micosi, è utile lavarsi frequentemente le mani ed i piedi, asciugando accuratamente. In alcuni casi può essere utile evitare cibi e sostanze che possono innescare la sudorazione del volto, come alcool, spezie piccanti o alimenti aciduli (aceto, limone). Nei soggetti più emotivi va ridotto o abolito il consumo di caffeina e sostanze eccitanti.

Antitraspiranti

L’utilità degli antitraspiranti dipende dalla sede e dalla gravità dell’iperidrosi. Nella sudorazione ascellare di grado lieve, l’uso di antitraspiranti sotto forma di spray o crema può essere di una certa utilità. I prodotti contenenti cloruro di alluminio, applicati la sera su cute asciutta e lasciati agire durante la notte, determinano ostruzione del dotto delle ghiandole sudoripare, inibendo parzialmente la secrezione del sudore. Tuttavia questi prodotti risultano irritanti se la concentrazione di cloruro di alluminio supera il 20%. Essi danno un discreto sollievo nella sudorazione ascellare, ma sono inefficaci in quella di mani e piedi.

Ionoforesi

La ionoforesi può essere utile nei casi di iperidrosi lieve o moderata delle mani e dei piedi. Il paziente immerge le mani o i piedi in una bacinella contenente acqua in cui sono disciolti sali di bromo (es. bromuro di sodio) o sali di sostanze farmacologiche (es. solfato di atropina). Ciascuna seduta di ionoforesi dura 15-30 minuti. Alla soluzione acquosa è applicata una corrente elettrica a bassa intensità (5-20 mAmpere) che veicola i sali nelle ghiandola sudoripare, riducendo la produzione di sudore. Le sedute vanno ripetute tutti i giorni (o a giorni alterni) fino a scomparsa o riduzione significativa della sudorazione. Purtroppo il trattamento ha durata limitata e va ripetuto ogni 5 settimane.

Tossina botulinica e sudorazione

Da alcuni anni è divenuto molto popolare in medicina estetica l’uso della tossina botulinica (Vistabex®; Botox®; Azzalure®). Questa sostanza blocca la sudorazione inibendo il rilascio dell’acetilcolina dalle terminazioni nervose che arrivano alle ghiandole sudoripare. Un medico esperto nell’uso di questa sostanza, generalmente uno specialista in medicina estetica o in dermatologia, infiltra nella cute delle aree interessate una soluzione diluita di tossina botulinica. Si utilizzano aghi molto sottili, simili a quelli utilizzati in mesoterapia. Mediamente si eseguono 15-20 infiltrazioni per ciascuna ascella o per ciascun palmo della mano, in modo da coprire uniformemente la zona interessata. Il blocco della sudorazione è progressivo, inizia dopo poche ore e in una settimana l’iperidrosi scompare quasi totalmente in oltre il 70% dei soggetti trattati. L’effetto si mantiene per i successivi 3-5 mesi. La ripresa della sudorazione è graduale e sono necessarie alcune settimane prima di ritornare ai livelli pre-infiltrazione. Sono in genere sufficienti due infiltrazioni l’anno, di cui una a Maggio-Giugno, prima della stagione calda. L’infiltrazione non è esente da possibili complicanze. Nel 5% dei pazienti trattati per iperidrosi ascellare è riportato un aumento della sudorazione in altre parti del corpo. L’infiltrazione della fronte richiede cautela per il rischio di caduta della palpebra superiore verso il basso (ptosi palpebrale), meglio descritta nel successivo paragrafo.

Chirurgia dell'iperidrosi

L’intervento chirurgico costituisce l’ultima scelta, ed andrebbe praticato in casi selezionati e solo dopo insufficiente risposta all’infiltrazione con tossina botulinica. Per l’iperidrosi ascellare vi è la possibilità di rimuovere una parte delle ghiandole sudoripare attraverso un intervento di chirurgia estetica che prevede piccole incisioni nel cavo ascellare. Se ben eseguito, le cicatrici sono poco visibili. Questa procedura non è possibile per l’iperidrosi di mani e piedi.

Simpaticectomia bilaterale laparoscopica

Nei casi di iperidrosi severa che non abbia risposto ad altri trattamenti, è possibile bloccare la trasmissione degli impulsi nervosi con un intervento di neurochirurgia detto simpaticectomia. Si tratta di un intervento praticato sin dalla metà degli anni ’40, attualmente eseguito con tecniche mini invasive (via endoscopica), con accesso della strumentazione attraverso uno o due fori, inferiori ad 1 cm di diametro, praticati sotto le ascelle a distanza di 4-5 cm uno dall’altro. Il neurochirurgo raggiunge i gangli nervosi delle due catene del simpatico situate ai due lati della colonna vertebrale e seziona i gangli di interesse (generalmente il II ed il III, in alcuni casi anche il IV ganglio), asportandoli. Questo intervento è irreversibile.

In alternativa, il blocco della trasmissione nervosa può essere ottenuto posizionando sul ganglio di interesse una clip al titanio che comprime il nervo (simpaticofrassi) e blocca o rallenta la trasmissione dell’impulso nervoso: questo intervento è meno efficace ma è reversibile. In entrambi i casi, l’intervento va eseguito sui due lati, durante la stessa seduta operatoria. L’effetto è immediato ed il paziente è dimesso dopo 1-2 giorni con sudorazione azzerata. Oltre ai rischi operatori, oggi modesti, vi sono varie complicanze successive all’intervento, di cui due particolarmente temibili: 1) l’iperidrosi generalizzata compensatoria; 2) l’abbassamento della palpebra.

Figura 4. Ptosi palpebrale in maschio di 45 anni dopo simpatectomia toracica tradizionale con ingresso dal cavo ascellare eseguita 23 anni prima: si noti la lunga cicatrice a semiluna (B).

Caduta della palpebra. La caduta della palpebra (o ptosi palpebrale) si verifica quando per errore viene leso il primo ganglio toracico, detto anche ganglio stellato (figura 4). Essa è può essere transitoria o irreversibile e va eventualmente corretta con chirurgia plastica (blefaroplastica). Se l’intervento di simpatectomia è ben eseguito, la ptosi palpebrale colpisce non più di 3-5 paziente su 1.000 operati.

Iperidrosi compensatoria. L’iperidrosi generalizzata compare come meccanismo compensatorio dopo 6-8 mesi dall’intervento e può interessare superfici molto estese (spalle, gambe, inguine). Tende a peggiorare con il tempo e costituisce la ragione per cui alcuni chirurghi preferiscono inserire una clip metallica piuttosto che recidere il gangli. In tal modo, se il paziente non sopporta la sudorazione sul resto del corpo, si esegue un nuovo intervento per rimuovere la clip. Benché molti chirurghi tendano a minimizzare la frequenza e la gravità dell’iperidrosi compensatoria, la letteratura scientifica riporta dati allarmanti: l’80-90% dei pazienti sottoposti a simpatectomia presenta nei 2-3 anni successivi all’intervento iperidrosi diffusa all’addome, al petto, alle spalle ed alle gambe (Bachmann K, 2009; Doolabh N, 2004). Nel 30-40% dei casi essa è molto grave (Dumont P 2004).

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Dermatologo