La presenza di calcoli all'interno della colecisti è detta calcolosi biliare (CB). La colecisti, detta anche cistifellea, è una piccola ghiandola a forma di pera la cui funzione è quella di raccogliere e concentrare la bile. La bile è il liquido secreto dal fegato ed accumulato nella colecisti prima di essere riversato nel duodeno, dove prende parte alla digestione dei grassi. Durante la digestione, la colecisti si contrae e la bile è spinta nel duodeno attraverso un dotto, il coledoco. L'invio della bile all'interno del duodeno è condizione necessaria per solubilizzare i grassi assunti con il pasto, e più il pasto è grasso maggiore è la quantità di bile che deve fluire dalla colecisti al duodeno. Per tale ragione le coliche biliari si scatenano soprattutto dopo pasti molto grassi (salumi, insaccati, formaggi etc). Calcoli all'interno della colecisti sono presenti in circa il 10% della popolazione adulta dei paesi occidentali e questi valori aumentano nelle donne (quasi due volte più colpite dei maschi), nei soggetti obesi e negli anziani. In una colecisti possono essere presenti da pochi calcoli di piccole dimensioni a numerosi calcoli di grandi dimensioni, fino ad intasare totalmente la ghiandola.
Cosa sono i calcoli biliari
I calcoli biliari sono formazioni litiasiche (sassolini) di dimensioni comprese fra qualche millimetro (un chicco di riso) ed oltre 1 cm di diametro (una piccola oliva). Nella maggior parte dei casi si tratta di calcoli delle dimensioni di un chicco di mais, di colore giallo miele o marrone-verde. All'esame chimico essi sono costituiti prevalentemente da colesterolo (80%) e si distinguono per essere di colore giallo mais (figura). più raramente (15%) sono costituiti da carbonato o fosfato di calcio mescolato a pigmenti biliari: in questo caso il loro colore vira dal verde al marrone scuro. In una quota ancora più esigua si tratta di calcoli misti, in cui sono cioè presenti sia colesterolo che carbonato e fosfato di calcio.
La colica biliare
Non necessariamente la presenza di calcoli biliari da luogo ad una colica biliare o epatica, secondo una vecchia definizione. Se i calcoli sono presenti all'interno della colecisti ma il soggetto non avverte disturbi, si parla di calcolosi biliare asintomatica. La probabilità per un soggetto che presenta calcoli nella colecisti di sviluppare una colica è pari a circa il 10% nei 5 anni successivi. Se il soggetto è giovane, il rischio di una colica nei 20 anni successivi è pari al 20% e diminuisce ulteriormente via via che il soggetto invecchia. Le coliche biliari sono infatti rare dopo i 60 anni se il soggetto non ha mai avuto episodi in precedenza. Ciò significa che solo 20 pazienti su 100 che presentano calcoli biliari faranno una colica nei 20 anni successivi alla diagnosi. Quindi, anche se ad un esame ecografico eseguito per altre ragioni si dovessero riscontrare calcoli biliari ma il soggetto non soffre di coliche, non si procede mai ne all'asportazione chirurgica ne al trattamento farmacologico. Ciò proprio in ragione del fatto che la probabilità di coliche è bassa.
Altra cosa è il paziente sintomatico, quello cioè che va spesso incontro a coliche. La colica compare quando un grosso calcolo (o più calcoli di piccole dimensioni) rimangono intrappolati nel dotto cistico, o nel coledoco, e lo ostruiscono. L'ostruzione non consente lo svuotamento delle secrezioni biliari e la colecisti si rigonfia e va incontro a contrazioni non produttive. Il paziente riferisce dolore in regione epigastrica e all'ipocondrio destro, con irraggiamento alla spalla destra e alla schiena. Compare quasi sempre dopo un pasto abbondante. Al dolore si accompagnano nausea e vomito biliare e in alcuni casi ittero, cioè colorazione giallastra della cute e della sclera dell'occhio a causa dell'eccesso di bilirubina circolante. Nei casi più severi può essere presente anche febbre moderata. Se la colica non è riconosciuta, le contrazioni della colecisti possono portare a perforazione della ghiandola, con necessità di intervento chirurgico in urgenza.
Diagnosi di calcolosi biliare
Un attento esame obiettivo del paziente con colica biliare in atto, in aggiunta alla raccolta delle informazioni di interesse clinico (anamnesi), indirizza il medico verso la corretta diagnosi. L'ecografia dell'addome e le indagini di laboratorio (bilirubina, transaminasi, VES) sono necessarie sia per confermare la diagnosi sia per le decisioni terapeutiche da intraprendere nel prosieguo. L'ecografia rappresenta l'indagine diagnostica di scelta poiché è rapida ed evidenzia i calcoli in oltre il 90% dei casi. Inoltre, l'ecografia permette di acquisire altre informazioni utili: per esempio consente di vedere se i dotti biliari sono dilatati, permette di misurare lo spessore della colecisti e di individuare eventuali patologie a carico del fegato e del pancreas.
Terapia medica dei calcoli della colecisti
Le opzioni di trattamento per le persone affette da calcoli biliari sono tre:
- non fare nulla se il paziente è asintomatico o è al primo episodio;
- tentare una terapia con farmaci (o con onde d'urto) per "sciogliere" i calcoli e svuotare la colecisti;
- rimozione chirurgica della ghiandola e del suo contenuto.
Farmaci per i calcoli biliari
Se i calcoli sono di colesterolo, è possibile somministrare alcuni farmaci (acido ursodesossicolico e chenodesossicolico) che solubilizzano il colesterolo di cui sono costituiti. Questi farmaci ne riducono anche la sintesi epatica e l'assorbimento intestinale. La terapia con questi due farmaci può quindi essere adottata solo se si è certi che i calcoli siano di colesterolo (non misti, non di carbonato/fosfato di calcio). In circa il 40% dei pazienti con calcoli piccoli, di colesterolo puro, e con colecisti normalmente funzionante, è possibile ottenerne la dissoluzione parziale o totale dopo un ciclo di trattamento di almeno un anno. Tuttavia, in alcuni casi si richiedono anche 2-4 anni anni per ottenere una colecisti "pulita". Il trattamento farmacologico non può quindi essere attuato in pazienti con coliche molto frequenti che non possono permettersi tempi di guarigione così lunghi. Inoltre, alla sospensione della terapia farmacologica, vi è un elevato rischio che i calcoli si riformino.
Litotrissia extracorporea e calcoli della colecisti
Si usa la stessa procedura e la stessa macchina (litotritore) utilizzata per rompere i calcoli renali. I litotritori utilizzano le onde d'urto per rompere i calcoli in frammenti più piccoli, che possono quindi essere sciolti più facilmente dai farmaci prima descritti. Questo trattamento è più efficace nei pazienti con meno di tre calcoli, che non siano gravemente obesi e con una colecisti normofunzionante. Poiché i frammenti più piccoli vanno poi ulteriormente solubilizzati con acido ursodesossicolico, anche in questo caso la litotrissia va utilizzata solo se i calcoli sono di colesterolo puro.
Terapia chirurgica dei calcoli biliari
La rimozione della colecisti (colecistectomia) costituisce la terapia di scelta nei pazienti con calcolosi sintomatica. L'assenza di colecisti è compatibile con una vita normale perché la bile, secreta dal fegato passa direttamente nel duodeno attraverso il dotto epatico. La rimozione può essere effettuata sia a "cielo aperto" (attraverso l'incisione della parete addominale) sia per via laparoscopica. Nel primo caso si rimuove l'intera colecisti con tutto il suo contenuto attraverso un'apertura dell'addome. La colecistectomia laparoscopica è stata introdotta alla fine degli anni '80 e viene eseguita utilizzando strumenti di piccole dimensioni ed una videocamera, che inseriti nell'addome attraverso piccole incisioni, permettono al chirurgo di asportare la ghiandola senza lasciare cicatrici vistose.
Da qualche anno è stata introdotta una nuova procedura laparoscopica detta SILS (Single-Incision Laparoscopic Surgery). La SILS consente di inserire sia la videocamera che gli strumenti chirurgici attraverso una sola porta di ingresso. Se si utilizza l'ombelico come via di accesso, l'intervento non lascia cicatrici visibili. L'intervento, eseguito in anestesia generale, dura 45-60 minuti. L'intervento per via laparoscopica trova indicazione anche quando uno o più calcoli sono intrappolati nei dotti biliari. Per evitare che dei calcoli rimangano intrappolati nelle vie biliari dopo che la colecisti è stata asportata e che potrebbero continuare a dare coliche anche dopo la rimozione della ghiandola, in corso di intervento si utilizza la colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (CPRE). Questa metodica, ormai utilizzata routinariamente, si caratterizza per efficacia e sicurezza eccellenti.
Le complicanze in sala operatoria sono rare e la mortalità per complicanze chirurgiche è pari allo 0.05%-0.1%. La dimissione avviene di norma il giorno successivo, in rari casi dopo 2-3 giorni. L'alimentazione ritorna normale dopo 5-6 giorni. Entro la seconda settimana il paziente può ritornare all'attività lavorativa. In circa il 20% dei pazienti si sviluppa una complicanza di lungo periodo nota come Sindrome Post Colecistectomia (PCS), caratterizzata da nausea, vomito, flatulenza e diarrea transitoria. I sintomi possono essere più o meno gravi e durare da poche settimane a molti mesi, in casi rari anche anni.
A chi rivolgersi?
Specialista in Gastroenterologia (diagnosi e terapia medica)
Specialista in Chirurgia Generale (intervento chirurgico
La lettura dell'articolo non sostituisce il parere del medico