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Pubblicato da Staff N&S
L'endometriosi è la presenza di tessuto endometriale in sedi diverse dall’utero. Quando un tessuto colonizza un organo diverso da quello originario si parla di tessuto ectopico (ectopos=fuori sede). In condizioni fisiologiche l’endometrio si trova solo sulla superficie interna dell’utero. Ad ogni mestruazione l’endometrio si sfalda e viene eliminato insieme al sangue mestruale, per poi rigenerarsi prima della successiva ovulazione e prepararsi ad accogliere l’ovulo fecondato.

Cosa è l’endometriosi

Nell’endometriosi cellule dell’endometrio migrano al di fuori dell’utero e vanno ad apporsi sugli organi adiacenti, formando aree più o meno vaste di tessuto endometriosico simile a quello uterino. In alcuni casi, i siti colonizzati sono vicini all’utero, in altri sono talmente distanti da risultare incomprensibile la strada seguita dalle cellule endometriali per raggiungere la destinazione finale. Nella maggior parte dei casi, la deposizione di tessuto endometriale colpisce le membrane peritoneali o sierose degli organi pelvici, in particolare, il collo dell’utero, le ovaie, le tube, il cavo del Douglas e i legamenti utero-sacrali. Tuttavia, in rari casi, tessuto endometriale si riscontra anche a ridosso dell’intestino tenue e della vescica, fino ad arrivare alle membrane che avvolgono i polmoni (pleure) ed il cuore (pericardio). Nelle donne sottoposte a interventi di chirurgia ginecologica, tessuto endometriale può apporsi sulla cicatrice. Il tessuto può avere tendenza più o meno marcata alla proliferazione, a secernere ormoni ed a sanguinare.

 

La caratteristica peculiare di questo tessuto è la sua sensibilità agli ormoni ovarici ed a comportarsi come il normale endometrio uterino. Quindi, in corrispondenza della mestruazione, anche il tessuto endometriosico può iniziare a sanguinare e, se la posizione del tessuto non consente al sangue di defluire all’esterno, esso si accumula e forma cisti. Tipiche in tal senso sono le cisti enedometriosiche dell’ovaio, dette “cisti al cioccolato” perché ripiene di sangue parzialmente coagulato rilasciato dal tessuto ectopico (figura 1).

 

Figura 1. Cisti ovarica “al cioccolato” sezionata trasversalmente, formata da tessuto endometriosico e svuotata del sangue accumulato al suo interno.

cisti ovarica

E’ una malattia frequente?

La frequenza dell’endometriosi dipende dal campione preso in esame. Nella fascia di età fra i 20 ed i 45 anni sono mediamente colpite il 10-15% delle donne. Se però si esaminano le donne di questa stessa fascia di età che lamentano dismenorrea (mestruazioni dolorose) o dispareunia (dolore durante il coito), la percentuale sale al 25-35%. Se si esaminano donne con problemi di fertilità e dolore ginecologico aspecifico, la presenza di endometriosi sale ulteriormente. Le adolescenti non sono risparmiate dalla malattia e, in rari casi, tessuto endometriale ectopico è stato riscontrato prima del menarca (la prima mestruazione).

Come si presenta l'endometriosi?

Nel 30% delle donne con diagnosi certa di endometriosi non sono presenti sintomi di alcun tipo e la malattia può decorrere inosservata per anni. I sintomi più spesso riferiti sono il dolore pelvico cronico e le alterazioni del ciclo mestruale. La dispareunia è sintomo assai frequente. Se il tessuto endometriosico ha colonizzato la vescica, la donna può avvertire dolore sovrapubico durante la minzione. Se le lesioni interessano il colon ed il retto, possono essere presenti dolore alla defecazione e sanguinamento rettale durante le mestruazioni. La palpazione dei quadranti inferiori dell’addome può evidenziare la presenza di una massa in sede pelvica. Se il tessuto si è impiantato su un ovaio può formare le cisti sopra descritte, la cui rottura è causa di dolore addominale improvviso ed acuto. L’endometriosi è una frequente causa di infertilità e non è necessaria una forma grave perché ciò avvenga. L’infertilità può essere causata sia dall’attività ormonale anomala del tessuto endometriosico sia dalla sua presenza fisica in una sede critica ai fini della fecondazione (tuba, ovaio, collo dell’utero etc).

Diagnosi

Il ginecologo esperto può sospettare una endometriosi con elevata attendibilità sulla base dei sintomi, ma la diagnosi definitiva può essere posta solo dopo l’osservazione diretta del tessuto endometriosico attraverso una laparoscopia (ingresso in utero di una fibra ottica), il prelievo di un campione e la successiva biopsia. In presenza di endometriosi, la biopsia evidenzia un tessuto con caratteristiche istologiche simili all’endometrio uterino. 

 

Se le lesioni sono piccole possono passare inosservate anche durante la laparoscopia e ciò complica enormemente la diagnosi. Normalmente l'ecografia, la Tomografia Computerizzata (TC) e la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) sono utilizzate in seconda battuta dopo la laparoscopia. Queste indagini si dimostrano invece di grande utilità per valutare l'estensione delle lesioni, cosa non facile per chi esegue una laparoscopia esplorativa, e per seguirne il decorso nel tempo.

Terapia farmacologica

Non esiste un trattamento standard per l’endometriosi. Le decisioni terapeutiche dipendono da almeno 4 fattori: 1) gravità dei sintomi; 2) gravità (estensione) della patologia; 3) età della paziente; 4) desiderio di una gravidanza.

Nessun trattamento

In una donna quarantenne che non desideri ulteriori gravidanze e con sintomatologia non eclatante, il trattamento con farmaci antidolorifici al bisogno può essere una scelta accettabile. La stessa scelta, a parità di altre condizioni, si rivela inappropriata in una donna giovane che desideri avere una gravidanza.

Terapia ormonale

I contraccettivi orali (associazione estro-progestinica) usati in modo ciclico (per 3-6 mesi) sono la prima scelta nei casi non gravi. In alternativa i progestinici, somministrati da soli, sopprimono la secrezione di gonadotropine e la funzione ovarica con buoni risultati complessivi, ma comportano numerosi effetti collaterali: sanguinamento intermestruale, incremento del peso, dolore mammario, ritenzione idrica, depressione. Anche l’uso del danazolo (200-400 mg due volte al giorno), un'antagonista delle gonadotropine in grado di inibire l'ovulazione, dotato di buona efficacia generale, è oggi poco impiegato per via degli effetti collaterali appena descritti.

 

Da circa 20 anni sono disponibili farmaci in grado di indurre una sospensione della funzione ovarica simile alla menopausa. Questi farmaci bloccano il rilascio di gonadotropine (GnRH) da parte dell’ipofisi. Possono essere somministrati per via intramuscolare (leuprolide) o come spray nasale (nafarelin 200 microgrammi 2 volte al giorno). Essi sono in grado di azzerare quasi totalmente la produzione di estrogeni da parte delle ovaie e di arrestare la progressione dell’endometriosi. Purtroppo il trattamento con questi ormoni deve essere di breve durata (6 mesi) a causa della demineralizzazione ossea che essi determinano e della conseguente osteoporosi. L’osteoporosi può però essere controllata somministrando farmaci che riducono il riassorbimento osseo (alendronato, clodronato) in associazione a supplementi di calcio e vitamina D.

 

Terapia chirurgica

Il ricorso alla chirurgia è obbligato nei seguenti casi: 1) dolore pelvico grave che non risponde al trattamento con i comuni antidolorifici; 2) presenza di cisti ovariche o di tessuto che ostruisce le tube; 3) presenza di tessuto che crea aderenze pelviche.
La rimozione del tessuto ectopico richiede grande esperienza sia per non danneggiare l’organo colonizzato sia per eliminarne la maggior quantità possibile. Per tali ragioni si utilizzano tecniche di microchirurgia. Negli ultimi anni si è affermato l’uso del laser per vaporizzare o asportare il tessuto endometriosico già durante la laparoscopia esplorativa. Nei casi di asportazione incompleta si aggiunge la terapia farmacologica sopra menzionata (estroprogestinici o agonisti del GnRH). Dopo rimozione chirurgica degli impianti endometriosici permane un certo rischio di recidiva. Il rischio è proporzionale alla gravità della malattia ed all’abilità del ginecologo di rimuovere la maggior parte di tessuto. A due anni dall’intervento il 40-80% delle pazienti presenta nuovamente dolore.

 


A chi rivolgersi?

Ginecologo

La lettura dell'articolo non sostituisce il parere del medico

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