Pubblicato da Prof. Federico Cacciapuoti
 

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La fase coagulativa costituisce la terza tappa del processo emostatico ed è quella che si conclude con la formazione di un reticolo di fibrina che ingloba l’agglomerato piastrinico formatosi precedentemente. Questa fase è il risultato dell’attivazione sequenziale dei vari fattori della coagulazione, che passano dalla forma inattiva alla forma attiva. Ogni reazione deriva dall’assemblaggio di un complesso composto da: 1) un enzima (fattore della coagulazione attivato); 2) un substrato (pro-fattore della coagulazione); 3) un cofattore (acceleratore della reazione). Questi componenti vengono assemblati su un complesso fosfolipidico e sono tenuti insieme da ioni Ca2+. I fattori della coagulazione sono 13 e vengono indicati da un numero romano e da un nome. Per la produzione (prevalentemente epatica) di alcuni di questi fattori risulta essenziale la vitamina K (gli anti-coagulanti orali inibiscono la sintesi dei fattori coagulativi vitamina K-dipendenti). Fino a qualche tempo fa, c’era il convincimento che esistessero due vie ben distinte per l’attivazione del processo coagulativo, la via intrinseca e la via estrinseca che, dopo l’attivazione del fattore X, convergevano in una via comune, fino alla trasformazione del fibrinogeno in fibrina (figura 1). Attualmente si ritiene che le due vie non siano così nettamente separate ma interconnesse tra di loro.

Figura 1. Cascata emostatica a tre vie: intrinseca, estrinseca e comune.
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Via intrinseca

E’ così chiamata perché i fattori che vi partecipano circolano nel sangue (fattori intrinseci). La coagulazione per sola via intrinseca si verifica in condizioni patologiche, all’interno di vasi il cui rivestimento endoteliale risulti danneggiato. Un ruolo fondamentale nell’avviare il processo coagulativo attraverso questa via è svolto da alcune sostanze proteiche, mediante il contatto tra le stesse ed una superficie a carica negativa, che determina l’attivazione del cosiddetto “Sistema Plasmatico Attivabile da Contatto” (SPAC). Il sistema SPAC è formato dalle seguenti sostanze: 1) fattore di Hageman o Fattore XII, una beta-globulina presente nel sangue attivata ad opera della callicreina; 2) precallicreina (PK) o Fattore di Fletcher; 3) chininogeno ad alto peso molecolare o Fattore di Fitzgerald; 4) fattore XI, antecedente plasmatico della tromboplastina. Dopo l’attivazione dello SPAC, interviene il Fattore VIII (che agisce da cofattore) che, insieme al Fattore IXa ed in presenza di Ca++ e fosfolipidi, attiva il Fattore X (Fattore Xa).

Via estrinseca

E’ l’insieme delle modificazioni che avvengono a carico delle sostanze proteiche presenti nel sangue in seguito al danno tissutale provocato da una lesione della parete vasale o dal contatto con una superficie che tende a formare trombi, quale è quella di una placca ateromatosa. A differenza della via intrinseca, la via estrinseca è più rapida per il minor numero di fattori che vi prendono parte. Essa viene attivata quando la lesione di un vaso sanguigno produce la liberazione di fosfolipidi e di un complesso proteico detto Tromboplastina o Fattore Tissutale (TF), che è presente in tutti i tessuti e viene esposto in seguito ad un danno tissutale. Questo fattore, in presenza di Ca++, lega specificamente il Fattore VII formando un complesso detto “attivatore estrinseco del Fattore X”. Quest’ultimo converte lo stesso Fattore X in Fattore Xa. Il complesso FT-FVII attiva anche il Fattore IX evidenziando come la via estrinseca possa intrecciarsi con quella intrinseca. Indipendentemente dalla via seguita (intrinseca od estrinseca), il processo coagulativo giunge comunque alla formazione del Fattore Xa. Da questo punto in avanti, il processo coagulativo prosegue attraverso la via comune.

Via comune

Il Fattore Xa interagisce col Fattore V, Ca++ e i fosfolipidi liberati dalle piastrine attivate (PF3). Dall’insieme di questi processi prende origine un complesso macromolecolare denominato Protrombinasi. Quest’ultimo converte la Protrombina in trombina che, a sua volta, opera la conversione del Fibrinogeno in fibrina. Tale sostanza viene infine stabilizzata dal Fattore VIIIa e dagli ioni Ca++. Si giunge, in tal modo, alla formazione di un reticolo di fibrina disposto intorno all’agglomerato (coagulo o trombo) che si era formato nella fase piastrinica. Mentre il coagulo, su cui si è deposto il reticolo di fibrina, va incontro (fisiologicamente) alla fibrinolisi, che si conclude con il dissolvimento dello stesso, il trombo piastrinico (o provvisorio) diventa un trombo definitivo non più dissolvibile, in quanto è”cementato” dalla deposizione del reticolo fibrinoso.

Un nuova visione della coagulazione

Attualmente si ritiene che le due vie della coagulazione siano interconnesse e che, fisiologicamente all’interno del vaso, la coagulazione non inizi con l’attivazione dello SPAC (via intrinseca) ma dal Fattore Tissutale (FT). Questo fattore, in presenza di Ca++, forma il complesso (FT + FVII + Ca++) che, a su volta, attiva il Fattore X ed il Fattore IX (figura 2). Il Fattore Xa si combina al Fattore V, generando piccole quantità di trombina (per azione del Tissue Factor Pathway Inhibitor (fase di inizio). In questa fase, le piccole quantità di trombina che si sono prodotte nella fase precedente stimolano, a loro volta, l’attivazione delle piastrine. Questa attivazione provoca l’esposizione di fosfatidilserina ed il rilascio di molecole, come il Fattore V. La trombina attiva anche il Fattore VIII ed il Fattore XI che inducono, a loro volta, l’attivazione del Fattore X (fase di amplificazione).

Figura 2. Cascata emostatica a tre fasi: inizio, amplificazione e propagazione.
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In ultimo, il Fattore Xa in presenza del Fattore Va e del Fattore VIII formatisi precedentemente, provocano la produzione di notevoli quantità di trombina, che converte il fibrinogeno in fibrina (fase di propagazione). Ad ogni modo, la fibrina così formatasi si deposita sul trombo piastrinico (o provvisorio) e lo trasforma in trombo definitivo (o stabile).

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