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Pubblicato da Staff N&S

L'esofagite da reflusso è la conseguenza della risalita del contenuto gastrico (succhi gastrici ed eventuale bolo alimentare) verso l’esofago e la bocca. Nel soggetto sano, il ritorno del contenuto gastrico è impedito dalla contrazione di una valvola posta nel punto in cui l’esofago si congiunge con lo stomaco. Questa valvola è nota come cardias o sfintere esofageo inferiore ed è costituita da un anello di tessuto muscolare che, normalmente, è serrato e si apre solo nella direzione che va dall’esofago verso lo stomaco. Mentre nel lattante l’apertura del cardias è un fenomeno relativamente frequente e innocuo, nell’adulto sano essa si verifica solo in casi eccezionali, per esempio dopo l’ingestione di grandi quantità di cibo seguita da coricamento del soggetto. Quando la chiusura dello sfintere esofageo è incompleta, il contenuto gastrico refluisce verso l’alto e “bagna” la mucosa dell’esofago (reflusso gastroesofageo). Poiché il contenuto gastrico è acido (pH fra 1.5 e 3) e ricco di enzimi deputati alla digestione del cibo, il contatto con la mucosa dell’esofago produce una rapida infiammazione (esofagite). Se il reflusso è occasionale, i meccanismi fisiologici di riparazione provvedono a riparare la mucosa infiammata; se gli episodi sono frequenti o i meccanismi di riparazione sono insufficienti a riparare il danno, l’infiammazione diviene cronica e si generano ulcere (figura 1). Queste sono inizialmente superficiali, poi progressivamente diventano più profonde, con sintomi complessi che configurano il quadro clinico della la malattia da reflusso gastroesofageo.

Figura 1. Esofagite da reflusso: in condizioni normali la contrazione del cardias impedisce la risalita del contenuto gastrico nell’esofago (A); in condizioni patologiche il cardias non è in grado di impedire ai succhi gastrici di risalire verso l’esofago, bagnandone la mucosa (B); il contenuto dello stomaco, acido e ricco di enzimi digestivi, produce sulla mucosa esofagea ulcere di varia gravità (C), che il paziente avverte come bruciore alla “bocca dello stomaco” (D). esofagite-da-reflusso-gastrico-bruciore-stomaco

Cause di esofagite da reflusso

L’esofagite da reflusso vede come causa prima la incapacità della valvola cardiale di bloccare il flusso del contenuto gastrico in senso ascendente. I fattori che possono portare il cardias a perdere la sua capacità di contrarsi ed isolare lo stomaco dall’esofago (incontinenza cardiale) sono numerosi. Trattandosi di un anello di tessuto muscolare, come tutti i muscoli può perdere elasticità e forza contrattile con l’avanzare dell’età. Altri fattori che favoriscono il reflusso sono:

  1. 1. presenza di ernia iatale;
  2. 2. pasti abbondanti consumati senza adeguata masticazione;
  3. 3. ingestione eccessiva di alcol;
  4. 4. fumo di sigaretta;
  5. 5. obesità;
  6. 6. gravidanza (aumentata pressione sullo stomaco);
  7. 7. farmaci che rilassano la muscolatura dello sfintere esofageo inferiore;
  8. 8. stress psichico;

L’influenza di questi fattori, singolarmente o in combinazione, è molto forte. Ciò è dimostrato dal fatto che se non si procede alla loro preventiva identificazione ed eliminazione, il trattamento farmacologico può risultare poco efficace ed essere necessario a vita, mentre se si eliminano quelli più importanti la guarigione è rapida e duratura.

Diagnosi di esofagite da reflusso

Se i sintomi sono “tipici” (bruciore di stomaco, dolore retrosternale, tensione gastrica, etc) la diagnosi è agevole. Tuttavia in molti casi questi sintomi possono essere lievi ed associarsi a “sintomi atipici” (raucedine al risveglio, tosse poco produttiva durante la giornata, necessita di schiarire continuamente la voce, etc). In questi casi, la diagnosi può richiedere approfondimenti, soprattutto se sono oggettivamente assenti i fattori predisponenti summenzionati. La radiografia del primo tratto dell’apparto digerente è utile per evidenziare la presenza di ernie o restringimenti (stenosi) dell’esogao ma non permette di visualizzare la superficie interna dell’organo. L’indagine più importante è costituita dall’endoscopia dell’esofago e dello stomaco (esofago-gastroscopia), con eventuale prelievo di campioni per la biopsia. Nella maggior parte dei casi questo esame è risolutivo.
In alcuni casi può essere necessaria la manometria gastro-esofagea. Questa indagine permette di valutare sia la capacità del cardias di contrarsi con forza sufficiente ad impedire il reflusso, sia la capacità dell’esofago di contrarsi con onde ritmiche e coordinate (peristalsi esofagea) in grado di spingere il bolo alimentare verso lo stomaco. In centri specializzati è possibile valutare l’acidità presente nell’esofago nell’arco delle 24 ore, e quindi la gravità e la frequenza degli episodi di reflusso (pH-metria delle 24 ore). La manometria e la pH-metria delle 24 ore sono indagini di secondo livello che trovano la loro applicazione in previsione dell’intervento chirurgico.

Sintomi e complicanze del reflusso gastro-esofageo

Il paziente con reflusso esofageo lamenta bruciore dietro lo sterno, che può irraggiarsi alla gola. In alcuni casi il dolore può simulare quello da infarto acuto del miocardio. Sono spesso presenti acidità, talvolta con risegli notturni, raucedine al risveglio, tosse poco produttiva al mattino che può persistere per tutta la giornata, alitosi. Il bruciore tende a peggiorare dopo i pasti, soprattutto se abbondanti e accompagnati da consumo di alcol oppure se ci si corica subito dopo aver mangiato. Come anticipato, l’esofagite da reflusso produce prima infiammazione della mucosa esofagea e successivamente ulcere. Queste possono essere più o meno profonde e numerose a seconda della gravità e della durata del reflusso. Secondo la classificazione di Savary e Muller l’esofagite può avere quattro gradi di gravità (tabella 1).

Tabella 1. Classificazione secondo Savary-Miller dell’esofagite: la classificazione prevede l’esame diretto della mucosa esofagea attraverso l’endoscopia.

Gravità Cosa si vede sulla mucosa
Grado 1° edema, arrossamento, erosioni puntiformi fra loro non confluenti
Grado 2° erosioni fra loro confluenti ma che non interessano l'intera circonferenza dell'esofago
Grado 3° erosioni diffuse all'intera circonferenza dell'esofago
Grado 4° ulcere, stenosi (restringimento del diametro esofageo), degenerazione in senso pre-canceroso (esofago di Barrett)

Trattamento dell'esofagite da reflusso

Il trattamento può essere medico o, in casi gravi che non rispondono ai farmaci, di tipo chirurgico. I trattamento farmacologico mira a ridurre rapidamente i sintomi, guarire le ulcere e prevenire sia le complicanze che le recidive. Prima di iniziare il trattamento farmacologico il paziente dovrebbe modificare lo stile di vita ed acquisire abitudini alimentari corrette. In particolare dovrebbe:

  1. evitare pasti troppo abbondanti, speziati, grassi, fritti ed a lunga digestione;
  2. masticare lentamente bocconi piccoli;
  3. abolire alcool e bibite gassate e moderare l’assunzione di caffeina;
  4. coricarsi dopo almeno 3-4 ore dalla cena;
  5. sollevare la testiera del letto e comunque mantenere il capo sollevato rispetto al tronco.

In caso di sovrappeso è necessario riportare il peso nella norma o ridurlo di almeno il 10-15%. Tali misure sono indispensabili a prescindere dalla terapia adottata.

Terapia farmacologica

La terapia farmacologica si avvale di 3 classi di farmaci: a) farmaci che riducono la secrezione di acido cloridrico da parte dello stomaco (antiacidi); b) farmaci che accelerano lo svuotamento dello stomaco dopo il pasto ed aumentano la contrattilità del cardias (procinetici); c) farmaci che proteggono la mucosa di stomaco ed esofago dai succhi gastrici (citoprotettori).

Farmaci antiacidi

I farmaci di questa classe sono di due tipi: gli inibitori della pompa protonica (esomeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo) e gli antagonisti del recettore-2 dell’istamina, detti anche H2-antagonisti (ranitidina, nizatidina, famotidina). Entrambe le classi bloccano la produzione di acido cloridrico, ma con meccanismi e potenza diversi. Nell’esofagite da reflusso gli inibitori della pompa protonica costituiscono oggi i farmaci di prima scelta.

Farmaci procinetici

I farmaci procinetici sono in grado di aumentare la motilità e la contrattilità dell’apparato gastrointestinale. In caso di reflusso gastroesofageo, i procinetici più usati sono il domperidone, la cisapride e la levosulpiride che, accelerando il transito del contenuto gastrico dallo stomaco al piccolo intestino facilitano lo svuotamento gastrico. Ad un accelerato svuotamento del contenuto dello stomaco, si associa una riduzione della pressione gastrica ed una minore probabilità che il contenuto gastrico possa essere rigurgitato in esofago.

Farmaci citoprotettori

I citoprotettori più utilizzati sono quelli ad “effetto barriera”, che una volta assunti formano un gel vischioso che neutralizza l’effetto irritante dei succhi gastrici sulla mucosa. Quello più utilizzato è l’alginato di sodio (Gaviscon Advance®) acquistabile come prodotto da banco. Vi sono poi sostanze che neutralizzano l’acido cloridrico o gli enzimi gastrici come la pepsina e la papaina. Fra quelli che neutralizzano l’acido cloridrico, si ricordano il magaldrato (Riopan®, Gadral®) e l’idrossido di Magnesio e Alluminio (Maalox® e Maalox Plus®). Fra gli inibitori della pepsina si ricorda il sucralfato (Antepsin®, Sucramal®, etc).

Terapia chirurgica

Nei casi di insuccesso del trattamento farmacologico si procede ad un intervento chirurgico conosciuto come Fundoplicatio secondo Nissen, dal nome del chirurgo che inventò la procedura. Esso consiste nel ripiegare il fondo gastrico su stesso e nell’avvolgerlo intorno all’ultimo tratto dell’esofago. L’intervento aumenta la capacità contrattile del cardias e riduce la frequenza dei rilassamenti transitori. L’intervento non è esente da complicanze (disfagia, singhiozzo, etc) e va effettuato solo quando la manometria esofagea abbia confermato una bassa pressione di chiusura del cardias. L’intervento può oggi essere eseguito con procedure mini-invasive (laparoscopia) che lasciano cicatrici poco visibili.

A chi rivolgersi?

Gastroenterologo

La lettura dell'articolo non sostituisce il parere del medico

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