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Pubblicato da Dott. Paride Iannella
 

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La chirurgia per la riduzione del peso corporeo, detta anche chirurgia bariatrica (dal greco bareia=peso), costituisce una branca relativamente recente (1950) della chirurgia dell'apparato digerente. Questo tipo di chirurgia è finalizzato ad indurre la riduzione del peso corporeo. Poiché alla riduzione del peso si accompagnano miglioramenti anche del diabete, dell' ipertensione (pressione del sangue alta) e dei grassi nel sangue (dislipidemia), da qualche anno essa è utilizzata in casi selezionati anche con finalità metaboliche, per esempio per guarire o migliorare un diabete alimentare in un soggetto che non risponde ai farmaci antidiabetici anche se il suo peso non è particolarmente elevato.

Chirurgia per la riduzione del peso: quando ricorrervi

Non tutti i soggetti obesi possono sottoporsi ad un intervento di chirurgia dimagrante, ciò sia che ci si rivolga ad un centro ospedaliero convenzionato sia che ci si rivolga ad un centro privato. La regola generale, come per tutti gli intervento chirurgici, si basa sul principio che i benefici dell'intervento devono essere superiori ai rischi ad esso associati. I requisiti per essere sottoposti ad un intervento di questo tipo sono stati fissati per la prima volta nel 1991 dai National Institutes of Health (tabella 1).

 

Tabella 1. Requisiti per essere sottoposti ad intervento chirurgico per la riduzione del peso.

 

Criteri Maggiori Criteri minori Controindicazioni
BMI> 40(1)
Almeno un tentativo di dieta presso centro specialistico Disturbo depressivo maggiore e psicosi attive
BMI>35  più una malattia associata all'obesità(2)
Età compresa fra i 18 e 60 anni(3) Etilismo, Tossicodipendenze
  Rischio operatorio accettabile  
  Soggetto psicologicamente stabile, motivato ed informato  
  Soggetto disponibile a variazioni definitive dello stile alimentare  
  Presenza di un contesto familiare in grado di supportare il soggetto dopo la dimissione  
 Legenda: (1) Il BMI deve essere >50 se il soggetto è adolescente;  (2) Il BMI deve essere >40 se adolescenti;  (3) in casi selezionati fra 16 e 65 anni.
 

In sintesi, sono operabili tutti i soggetti di età compresa fra 18 e 60 anni con BMI > 40 o con BMI > 35 se sono presenti una o più malattie direttamente dipendenti dall'eccesso di peso e che trarrebbero beneficio dal dimagrimento (diabete, gravi dislipidemie, artrosi del ginocchio o dell'anca, insufficienza respiratoria). In casi particolari sono operabili anche gli adolescenti dopo i 16 anni, ma in questo caso si richiede una obesità ancora maggiore (BMI >50). Inoltre il rischio operatorio, valutato dall'anestesista, deve essere accettabile. Infine, il soggetto non deve presentare malattie psichiatriche gravi (depressione, psicosi) ne tossicodipendenze (alcolismo, droghe).

Chirurgia anti-obesità: tipi di intervento

Attualmente esistono diverse tipologie di intervento, alcune più invasive, altre meno invasive. Complessivamente gli interventi possono essere suddivisi in tre tipologie a seconda della modalità con cui inducono il dimagrimento:
  1. interventi di tipo prevalentemente restrittivo;
  2. interventi di tipo prevalentemente malassorbitivo;
  3. interventi di tipo misto (restrittivo più malassorbitivo).

Interventi di tipo restrittivo

Gli interventi di tipo restrittivo sono quelli che restringono la capienza dello stomaco, chiudendone o asportandone una parte. In tal modo il soggetto è obbligato ad assumere pasti piccoli, pena il completo riempimento della parte di stomaco residuo; quando ciò avviene, il soggetto avverte fastidioso senso di riempimento, con comparsa di dolore, nausea e vomito. Nel corso dei decenni sono stati sperimentati molti tipi di interventi volti a ridurre la capienza dello stomaco. Alcuni di questi sono stati abbandonati o per vie delle complicanze operatorie o perché mal sopportati dal paziente nel corso degli anni successivi. Gli interventi di tipo restrittivo oggi più utilizzati sono tre:

Palloncino gastrico

Il palloncino gastrico non è una procedura chirurgica vera e propria. La procedura consiste nell'inserimento nello stomaco di un palloncino di silicone, che è successivamente riempito di acuqa distillata e sali (soluzione fisiologica). Poiché il palloncino occupa volume, sottrae spazio al cibo e accellera il senso di sazietà. Si tratta di un intervento utilizzato nella maggior parte dei casi come primo passo verso interventi chirurgici successivi, in soggetti per i quali è auspicabile un dimagrimento preliminare prima dell'intervento definitivo.

Bendaggio gastrico regolabile

Il bendaggio gastrico consiste nell'inserimento di un collare di silicone intorno al primo tratto dello stomaco. Il collare può essere serrato più o meno fortemente dall'esterno (ed è perciò detto regolabile) nei mesi successivi all'intervento, fino a trovare il giusto equilibrio, secondo le esigenze del paziente.

Sleeve gastrectomy

L'intervenro consiste nel rimuovere circa l'80% dello stomaco. La rimozione avviene in verticale (gastrectomia verticale parziale). La parte di stomaco residua (circa 150 cc contro i 1.500 cc iniziali) assume la forma di un manicotto (in inglese sleeve), da cui il termine inglese sleeve gastrectomy, con cui questa procedura è nota in tutto il mondo.

Interventi di tipo malassorbitivo

Gli interventi di tipo malassorbitivo sono quelli che asportano un tratto più o meno lungo di intestino, dove i nutrienti sono assorbiti passano nel sangue (figura 1). Questo tipo di interventi determina una riduzione notevole dell'assorbimento di proteine, carboidrati e grassi (lipidi), con conseguente dimagrimento. Si tratta degli interventi che comportano il maggior dimagrimento.

 

Figura 1. Intestino e assorbimento dei nutrienti: si vedono i tratti dell'intestino dove i vari tipi di nutrienti sono assorbiti ed entrano nel sangue.
 intestino-assorbimento-nutrientiGli interventi chirurgici che producono malassorbimento dei nutrienti e conseguente dimagrimento oggi più utilizzati sono tre:

bypass gastrico;

bypass biliointestinale;

diversione biliopancreatica;

-Bypass gastrico

Nel bypass gastrico non si asporta alcuna parte dello stomaco o dell'intestino. L'intervento consiste nella "cucitura" della maggior parte dello stomaco, fino a ridurne il volume interno ad una tazza da caffè (15-20 ml). L'altra parte dello stomaco è lasciata in sede. La tasca gastrica è abboccata (collegata) all'ultimo tratto dell'intestino, saltando (bypass) in questo modo la parte iniziale (da 150 cm a oltre 200 cm). La procedura determina sazietà precoce e importante malassorbimento dei nutrient, con riduzioni del peso sono molto elevate.

-Bypass bilio-intestinale

Il bypass bilio-intestinale consiste nell'escludere dal passaggio degli alimenti la maggior parte dell'intestino tenue. Lo stomaco non è toccato dall'intervento e conserva quindi la sua capacità. L'esclusione dell'intestino tenue comporta una riduzione della superficie assorbente e un aumento della velocità di transito del contenuto intestinale, che arriva rapidamente al colon. Anche la secrezione biliare viene parzialmente esclusa dal contatto con gli alimenti, riducendo così l'assorbimento dei grassi.

Diversione bilio-pancreatica

Si tratta di una tecnica chirurgica sviluppata in Italia dal Prof. Scopinaro e praticata per la prima volta nel 1976 all'Ospedale San Martino di Genova. L'intervento prevede sia la resezione di un'ampia parte dello stomaco sia

il sezionamento dell'intestino tenue in due tratti (anse), che non sono rimossi ma solo separati fra loro. Ciò fa sì che in un tratto passino gli alimenti (tratto alimentare) e nell'altro passino le secrezioni digestive (biliopancreatiche) provenienti da fegato e pancreas (tratto biliopancreatico). In questo modo i succhi digestivi, che favoriscono la digestione dei nutrienti, incontrano gli alimenti solo alla fine, a circa 50 centimetri dal colon, e solo per questo breve tratto (tratto comune) si mescolano ad esso. Ne consegue una fortissima riduzione dell'assorbimento di calorie, in particolare dei grassi. Si tratta dell'interevento in assoluto più efficace ai fini del dimagrimento.

Chirurgia anti-obesità: quale intervento scegliere

La scelta dell'intervento più appropriato avviene dopo che il paziente ha seguito il percorso valutativo presso il Centro di chirurgia dell'obesità prescelto. Il paziente è preso incarico da un team multidisciplinare costituito da un endocrinologo, un anestesista, un dietologo, uno psicologo esperto in disturbi del comportamento alimentare e se necessario, da uno psichiatra.

 

Figura 2. Riduzione percentuale del peso dopo vari tipi di intervento chirurgico.
dimagrimento-interventi-chilurgucu
 

La scelta dipende da molti fattori: condizioni generali del paziente (età, rischio chirurgico etc), capacità di aderire per tutta la vita a regole alimentari nuove e non derogabili, gravità dell'obesità (BMI), aspettative (quanti chili vorrebbe perdere) (figura 2). Un paziente alto 175 cm che pesa 150 kg difficilmente scenderà al di sotto dei 120 kg con il bendaggio gastrico. In questo caso, se l'obiettivo del paziente è raggiungere i 100 kg, e al di sopra di questo peso si riterrebbe frustrato, la scelta migliore è il bypass gastrico (RYGB) o la diversione biliopancreatica  (BPD).

 

E' importante tuttavia che il paziente sappia che, ad eccezione del bendaggio gastrico, tutti gli altri interventi sono irreversibili. Il colloquio con il chirurgo e lo psicologo è quindi determinante ai fini della scelta più appropriata. L'altro elemento di valutazione è l'esperienza maturata dal chirurgo e dal centro prescelto per quel determinato tipo di intervento. Come per tutti i tipi di chirurgia, anche per quella bariatrica l'esperienza maturata negli anni dall'equipe chirurgica è un fattore determinante nella buona riuscita dell'intervento. Se non si è certi che l'intervento che si intende scegliere sia eseguito in modo routinario da quella equipe chirurgica, meglio spostarsi presso un altro Centro dove l'esperienza maturata è maggiore.
 

A chi rivolgersi?

Centri di chirurgia dell'obesità

La lettura dell'articolo non sostituisce il parere del medico

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