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Pubblicato da Dott. Paride Iannella
 

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In condizioni di normalità, i valori di glucosio nel sangue a digiuno (cioè dopo almeno 10 ore dall'ultimo pasto) sono compresi fra 70 e 125 mg/dL. Se si supera questa soglia e si riscontra un valore uguale o maggiore di 126 mg/dL per almeno due volte consecutive, si dice che il soggetto è affetto da diabete. Normalmente, il diabete inizia dopo i 50 anni di età e predilige i soggetti sovrappeso e con una predisposizione familiare per la malattia.Questa forma è detta diabete alimentare, più tecnicamente diabete di tipo 2. Durante la gestazione la donna può andare incontro ad una forma del tutto particolare di diabete, detta diabete gestazionale (DG).

Come si diagnostica il diabete gestazionale?

A causa della tempesta ormonale che si genera durante la gravidanza si verificano vari scompensi metabolici, in particolare degli zuccheri. Può quindi accadere che una donna, che prima della gravidanza presentava una glicemia a digiuno di 70-90 mg/dL (normale) presenti un rialzo, in particolare a partire dalla 26ma settimana. Quando una donna gravida presenta una glicemia a digiuno compresa fra 92 e 126 mg/dL si dice che è affetta da diabete gestazionale. Se in un qualunque momento della gravidanza si riscontra un valore compreso fra 92 e 126 mg/dL è quindi necessario eseguire un test di tolleranza al glucosio, comunemente detto curva da carico. Questo test è necessario sia per confermare la presenza del diabete gestazionale sia per valutarne la gravità.

La curva da carico

L'utilizzo di procedure differenti da parte dei vari laboratori ha creato negli anni una certa confusione. Attualmente le linee guida suggeriscono di eseguire un solo tipo di curva da carico, con una soluzione di 75 g di glucosio disciolti in 300 mL di acqua (un grosso bicchiere) in sostituzione delle due vecchie procedure, che prevedevano prima una minicurva da carico con 50 g di glucosio in 200 mL di acqua e, solo se questa era positiva, una secondo test (grande curva) con 100 g di glucosio in 400 mL di acqua. Utilizzando il testo con un carico di glucosio di 75 grammi, si dice che la paziente è affetta da diabete gestazionale se i valori di glicemia sono maggiori di quelli riportati in tabella 1.
 
Tabella 1 . Valori soglia della glicemia per porre diagnosi di diabete gestazionale.
Tempo Valore della glicemia
A digiuno, prima di bere la soluzione 92 mg/dL
Dopo 60 minuti dall'assunzione della soluzione 180 mg/dL
Dopo 120 minuti dall'assunzione della soluzione 153 mg/dL
 
Se a digiuno, o in alternativa dopo 60 o 120 minuti dall'assunzione della soluzione, i valori della glicemia sono maggiori di quelli sopra riportati, la paziente è affetta da diabete gestazionale. Non è necessario che si verifichino tutti e tre i superamenti della soglia massima, è sufficiente uno solo dei tre sforamenti.

Cosa fare se è presente un diabete gestazionale?

Posta la diagnosi di DG, la paziente è presa in carico da un team multidisciplinare, costituito da un ginecologo, un diabetologo ed un dietista. Il primo passo è allestire un piano dietetico appropriato e quindi eseguire a casa il controllo della glicemia prima e dopo i tre pasti principali (colazione, pranzo e cena). Il prelievo va eseguito sia a digiuno (prima dei pasti) sia dopo 60 e 120 minuti dalla fine di ciascun pasto.

Chi sono le donne a rischio?

Fino al 1960 il DG era diagnosticato assai raramente. A partire da quella data la frequenza è andata crescendo di pari passo sia con l'aumento dell'obesità che con l'età del concepimento, sempre più avanzata. Questi sono i due fattori che influenzano maggiormente il rischio di sviluppare la malattia. In Italia, il DG è diagnosticato in circa il 5-7% delle donne, è raro prima dei 25 anni di età ma arriva a complicare il 20% delle gravidanze quando la gestante ha superato i 40 anni ed è sovrappeso. Altri fattori di rischio oltre all'età ed al peso eccessivo, sono la presenza di familiarità per diabete di tipo 2, la comparsa di DG in precedenti gravidanze, una glicemia ai limiti superiori di normalità già prima della gravidanza (100-126 mg/dL) e la sindrome dell'ovaio policistico.

Effetti del DG sul feto e sulla gestante

Il diabete gestazionale determina un aumentato rischio di complicanze sia a carico della gestante sia a carico del feto. Poiché il glucosio attraversa la placenta, il feto si trova immerso in un ambiente eccessivamente ricco di questo zucchero e ciò induce una aumentata sintesi di insulina anche da parte del feto. Sia l'eccesso di glucosio che l'eccesso di insulina determinano esagerata crescita fetale, con conseguente sovrappeso: i neonati da mamme con diabete gestazionale non curato sono più pesanti della norma (oltre 4 kg alla nascita), una condizione nota come macrosomia fetale. Il neonato presenta una circonferenza della testa e dell'addome maggiore della media, e ciò rende il parto più difficoltoso ed il ricorso al taglio cesareo più frequente. Se il parto avviene per via vaginale vi è un maggior rischio di dislocazione della spalla (distocia di spalla), di lacerazioni vulvovaginali e di emorragie post-partum (tabella 2).

 

Tabella 2. Conseguenze del DG su feto e gestante.

Gestante   Feto
Metaboliche Ostetriche Malformazioni congenite
Chetoacidosi diabetica Aumentato rischio di aborto spontaneo Macrosomia fetale (pesso eccessivo alla nascita)
Rischio di ipoglicemia se si richiede terapia con insulina Parto prematuro Traumi meccanici per facilitare l'espulsione
Aumentato rischio di ipertensione Distocia della spalla Ritardato sviluppo di alcuni organi interni
  Eccesso di liquido amniotico (polidramnios) Sindrome da stress respiratorio
  Lacerazioni vulvovaginali Ipoglicemia alla nascita (da compensare)
  Frequente ricorso al taglio cesareo Aumentato rischio di sviluppare obesità, diabete e malattie cardiovascolari in età adulta

 

Terapia del diabete gestazionale

La dieta

La dieta costituisce il cardine del trattamento del diabete gestazionale. Essa deve essere appropriata sia per quantità (fabbisogno calorico giornaliero) che per qualità dei nutrienti, con giusto rapporto fra proteine carboidrati e lipidi. L'apporto calorico non deve mai scendere al di sotto delle 1.500 kcal al giorno. Il calcolo del fabbisogno calorico può essere fatto con varie modalità, ma quella attualmente più utilizzata parte dall'indice di massa corporea (IMC) prima della gravidanza (tabella 3).

 

Tabella 3. Apporto calorico nella donna con diabete gestazionale.

IMC prima della gravidanza Kcal/Kg di peso effettivo
Minore 19,8 36 - 40
19,8 - 26,0 30
26 -33 24
Maggiore di 33 12 - 18

 

Secondo questo schema, una donna alta m 1,65 che pesa 95 kg ed ha un BMI pari a 34,9 dovrebbe ricevere massimo 1.805 kcal/giorno (18 kcal x 95 kg di peso reale) per se, più altre 100 kcal/giorno se si trova nel II o III trimestre per nutrire il feto. In realtà, con un eccesso di peso così elevato, sarebbe preferibile assegnare non più di 16 kcal x kg di peso corporeo, per complessive 1.520 kcal/die. Quale che sia l'eccedenza di peso è comunque buona norma non scendere mai al di sotto delle 1.500 kcal/giorno. Se la stessa donna, invece di pesare 95 kg pesasse 70 kg (BMI=25,7) dovrebbe ricevere 2.100 kcal/giorno (30 kcal x 70 kg di peso reale), più l'aggiunta per il feto. E' inoltre buona norma praticare un moderato esercizio fisico.

 

La dieta deve essere composta per il 50% da carboidrati complessi (pasta, legumi, verdura, frutta fresca), per il 20% da proteine e per il 30% da lipidi, prevalentemente monoinsaturi (olio di oliva) e poli-insaturi (noci, pesce azzurro etc). Sono vietati gli alimenti troppo zuccherini (bibite dolcificate, torte, frutta sciroppata e secca etc) e gli alimenti con un elevato indice glicemico, che cioè stimolano una eccessiva secrezione di insulina da parte del pancreas (anguria, frutta esotica, biscotti dolci etc).

La terapia farmacologica

Nel 70-80% delle donne con DG cui è prescritta una dieta appropriata, la glicemia è tenuta sotto controllo senza che si verifichino sbalzi eccessivi. Se nonostante la dieta non si raggiunge un buon controllo della glicemia misurata sia a digiuno sia dopo i pasti, è necessario somministrare insulina secondo modalità personalizzate. Ciò comporta un notevole disagio per la gestante. I farmaci orali capaci di ridurre la glicemia sono stati a lungo esclusi dalla terapia del diabete gestazionale perché attraversano la placenta e arrivano anche al feto. Tuttavia, studi condotti negli ultimi 20 anni hanno dimostrato che alcuni di questi, in particolare la metformina, risultano innocui per il feto, ed alcuni specialisti la utilizzano prima di arrivare alla terapia con insulina.

 

Controlli dopo la gravidanza

Le donne che hanno sviluppato un diabete gestazionale presentano un elevato rischio di andare incontro a diabete mellito di tipo 2 nei 5-10 anni successivi alla gravidanza. Per tale ragione esse vanno controllate con regolarità: è quindi buona norma eseguire una nuova curva da carico dopo 6-12 settimane dal parto e verificare che il metabolismo glucidico sia tornato nella norma. Nei cinque anni successivi è prudente eseguire un controllo annuale della glicemia a digiuno e, quando i valori si avvicinano ai limiti superiori (oltre 100 mg/dL), va eseguita una nuova curva da carico.
 

A chi rivolgersi?

Diabetologo

Ginecologo

Nutrizionista

La lettura dell'articolo non sostituisce il parere del medico

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